经胸前壁径路内镜甲状腺手术的解剖学基础VIP免费

组织包括皮肤、皮下脂肪层和浅筋膜。胸部皮瓣分离范围为一个梯形，底边为前述的两乳晕上缘连线，两侧缘为乳晕上缘与同侧胸骨小头连线。这样的解剖方法可以不用CO：气体来制造气腔。(2)将胸部上层皮瓣一直分离至颈前部，颈部皮瓣组织包括皮肤、皮下脂肪层、浅筋膜以及颈阔肌。颈部的分离范围，头侧至甲状软骨结节，外侧至胸锁乳突肌外侧缘。(3)将胸部及颈前部的整个皮瓣向头侧翻起以暴露手术的操作空间。(4)模拟内镜甲状腺手术由尾侧至头侧的操作方向。打开颈白线和甲状腺外科被膜，暴露甲状腺腺体。在解剖过程中，寻找各解剖结构的位置关系。(5)模拟内镜手术施行颈中央区(VI区)淋巴结清扫术，在解剖过程中寻找颈中央区淋巴结组织与胸腺组织、甲状旁腺及喉返神经的分离界限。(6)解剖结束后把通过肉眼识别的甲状旁腺组织取下，送组织学检查明确。组织用10％福尔马林固定、石蜡包埋切片(5肚m)并进行苏木素伊红染色(H-E)，在电镜下进行观察。2结果2．1胸前壁层面在胸大肌筋膜浅面有3层组织结构，从浅到深分别为皮肤、脂肪层和浅筋膜。胸前壁操作空间即位于浅筋膜和深筋膜之间。另外2个切口分别位于两乳晕上缘，作为2个5mm穿刺器置人孑L。该处的深筋膜浅层有5层组织层面，即皮肤、皮下脂肪层、浅筋膜、乳腺组织和深筋膜。在内镜甲状腺手术中，器械通过这两个穿刺器进入，并游走于皮下脂肪层和浅筋膜、乳腺组织之间。在分离胸前间隙过程中，有时会遇到垂直于胸壁行走于腔隙之中的动脉，即胸廓内动脉穿支或肋间动脉穿支(图1，见封三)。2．2颈前层面向头侧沿着前胸壁分离操作间隙至颈前部，浅筋膜和深筋膜之间的间隙变得越来越疏松。颈阔肌起始于胸部和颈部连接处(即胸骨上凹水平面)，位于浅筋膜深面并与浅筋膜紧密相连。胸前壁的胸大肌筋膜与颈前深筋膜的浅层是一个连续的筋膜层面。同样，从前胸部到颈前部的浅筋膜也是一个连续的筋膜结构(图2，见封三)。内镜甲状腺手术中，颈前的分离间隙即位于颈阔肌与颈深筋膜浅层之间。2．3甲状腺的暴露从颈白线往深面分离，组织层面依次为颈深筋膜浅层、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状腺外科被膜(图3A，见封三)。在手术中，找到内镜甲状腺分离三角(Endoscipicthyroidectomydissectiontriangle，ET一一1092一DT)是非常重要的一个操作步骤。ET-DT的外侧缘为胸骨甲状肌，与甲状腺外科被膜相连；内侧缘为甲状腺；底边为颈动脉鞘(图3B，见封三)。钝性分离ETDT至底边，即可完全暴露一侧的甲状腺侧叶。2．4甲状腺下动脉、下甲状旁腺、喉返神经的位置关系在钝性分离ET-DT的过程中，可找到甲状腺下动脉和甲状腺中静脉，继续分离直至甲状腺背侧以显露下甲状旁腺。甲状腺下动脉与下甲状旁腺的位置关系清楚地显示于图4中。当把整个甲状腺叶下极向头侧牵引时，可观察到下甲状旁腺位于甲状腺下动脉的深面。将整个喉返神经全程显露后显示，下甲状旁腺位于喉返神经的浅面并且紧邻喉返神经。另外，还注意到了1条小动脉(RLNA)位于喉返神经浅面，并且与喉返神经的走行平行。在内镜甲状腺手术过程中，由于视野是从尾侧到头侧的，因此解剖这些结构的顺序依次为甲状腺下动脉、下甲状旁腺、RLNA和喉返神经(图4，见封三)。喉返神经走行于甲状腺叶的背侧并且紧贴于甲状腺，最后于甲状软骨后下角人喉。2．5甲状腺中静脉、上甲状旁腺和喉返神经的位置关系将甲状腺叶下极向头侧翻起，可见上甲状旁腺位于甲状腺叶的背侧，与甲状腺中静脉邻近(图5A，见封三)。可见上甲状旁腺与与喉返神经人喉处位于同一水平面(图5B、C，见封三)。2．6甲状旁腺和甲状腺之间的间隙在甲状旁腺和甲状腺之间有一筋膜间隙，沿着这个间隙，将甲状旁腺完整地与甲状腺分离，前者留在甲状腺外科被膜上(图5B，见封三)。甲状腺和甲状旁腺均被甲状腺外科被膜包裹着。将肉眼所识别的甲状旁腺全部取下送组织病理学检查，证实均为甲状旁腺组织。2．7甲状腺上动脉和喉上神经外支喉上神经外支走行于环甲肌的外侧，并且于甲状软骨中部入喉。喉上神经与甲状腺上动脉相邻近。(图6中，由于将甲状腺侧叶向外侧牵拉，因此甲状腺上动脉和喉上神经外支并未像它们位于正常位置那样邻近，见封三)。然而，在内镜甲状腺手术中，对于...