抗心绞痛药物的合理应用抗心绞痛药物的合理应用曹国良曹国良冠心病综合治疗�抗栓治疗(抗血小板、抗凝)�抗心肌缺血药物治疗�再灌注治疗(PCI、CABG、AMI溶栓)�病因治疗：控制血压、血糖、血脂达标�其它治疗：生活方式调整、干细胞移植、中医中药影响冠脉血运因素�冠脉血流�冠脉内径�冠脉灌注压�血红蛋白含量�舒张期长短�心率�血压�心肌收缩力�左室大小�收缩期长短心绞痛分型�稳定性�不稳定性（急性冠脉综合征之一）�变异性习用分型(1)稳定型心绞痛(2)不稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛静息心不稳定型心绞痛急性透壁心肌肌缺血非透壁心肌梗死梗死不稳定型心绞痛位于上述谱中间位置,以前曾称为梗死前心绞痛、急性冠脉功能不全、冠状动脉中间综合症。除无心肌梗死心电图及心肌酶改变，定义中据以下三种临床病史特征：中华医学会UAP临床危险度分层心绞痛类型发作时ST下移幅度持续时间肌钙蛋白T或I低危险组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1mm<20min正常中危险组A:1月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者（多由劳力型心绞痛进展而来）B:梗死后心绞痛>1mm<20min正常轻度升高高危险组A:48小时内反复静息心绞痛B;梗死后心绞痛>1mm>20min升高中华医学会UAP定义�介于稳定型心绞痛和AMI之间的一组临床心绞痛综合征，包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛（2月内新发生）（2）恶化劳力型心绞痛（2月内）（3）静息心绞痛（1月内，时间长NTG含化效差）（4）梗死后心绞痛（AMI发病24h后至1月内的）（5）变异型心绞痛（休息或一般活动时发作ST）硝酸甘油（NitroglycerinNTG、GTN）二硝酸异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate，ISDN）(消心痛、异舒吉、爱倍)单硝酸异山梨醇酯（Isosorbidemononitrate,ISMN）(异乐定、依姆多、欣康、德脉宁)一、硝酸酯类药物硝酸酯的剂型分类—速效类�舌下含化：硝酸甘油含化1～2分钟起效，4～5分钟达峰浓度，30分钟作用消失。硝酸异山梨醇酯(消心痛)含化1～2分钟起效，6分钟达峰浓度，作用持续1～2小时。�口腔喷雾：喷雾剂型起效快，更适于口腔干燥者。硝酸甘油喷雾一般30秒起效，3～4分钟达峰浓度，作用可持续30分钟。硝酸酯的剂型分类—速效类静脉制剂�硝酸甘油�二硝酸异山梨酯(异舒吉、爱倍)�5-单硝酸异山梨酯(欣康)5-ISMN针剂存在的问题�起效缓慢（达到100ng/ml的时间）�4mg/hiv>=I.5小时�8mg/hiv>=0.5小时�20mg/hiv=20mgpo�达稳态时间长近20小时左右才能达到稳态浓度�停止输液后作用缓慢消失硝酸酯的剂型分类—中效类�口服：�硝酸异山梨醇酯(消心痛)：生物利用度低（30%～40%），口服后30分钟起效，作用可持续4～6h。每次<10mg相当于安慰剂，有效剂量10～40mg/次，最佳剂量15~30mg/次。�5-单硝酸异山梨醇酯：生物利用度100%，口服10-20分钟起效，作用持续8～10h,使用剂量为每次20～40mg。13硝酸酯的剂型分类—长效类�口服：5-单硝酸异山梨醇酯缓释剂型(异乐定缓释胶囊、依姆多缓释片)，作用持续时间长，甚至可达24h。�外用剂型：硝酸甘油软膏、硝酸甘油皮肤喷雾剂、硝酸甘油贴片硝酸酯类药物的代谢硝酸酯进入血管平滑肌细胞，在膜上或膜附近脱氮后形成NO。激活血管平滑肌上的鸟苷酸环化酶催化细胞内三磷酸鸟苷转变为环磷酸腺苷促使钙离子进入肌浆网和细胞外，造成血管平滑肌松弛，血管扩张�小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。�中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。�大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。�抗血小板作用（促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2）。�当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。�抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。硝酸酯类药物的药理作用硝酸酯对冠脉血流的作用�增加缺血区域血流�扩张心外膜血管�扩张动脉粥样硬化狭窄处血管�扩张内皮受损的血管�降低左室舒张末压�间接增加血流�防止冠脉痉挛硝酸酯用于心绞痛的治疗通过扩张静脉降低前负荷扩张动脉，通过降低动脉阻力，降低后负荷降低血小板聚集增加包括缺血区域的冠脉灌注，逆转冠脉痉挛扩张冠状动脉硝酸酯治疗心绞痛的机理...
