护理病历书写—如何书写护理计划书写护理病历的意义责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结临床教学、科研工作不可缺少的重要资料（三级综合医院评审对抽检科室有要求；2013年起南华大学毕业生考核：整体护理考核内容占30%）衡量医院护理质量的重要标志相关的考评办法（摘要）1、抽查2个病区在架病历各1份，根据病人实际情况制定有针对性的护理计划。2、查看2个病区各1名责任护士每日工作内容和流程，全面掌握患者的生理、心理、社会、文化需求，根据患者的个体情况及实际需要制定有针对性的危重患者的护理计划并实施。案例分析蒋先生，50岁，因“反复右上腹疼痛12年，突发右上腹疼痛伴寒战高热十余小时”急诊入院。查体：神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，Murphy(+),腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音正常。体温39.6℃，脉搏122次/分，呼吸26次/分,血压82/60mmHg。实验室检查：Hb156g/L,WBC29.8×109/L,总胆红素31umol/L，直接胆红素25.0umol/L。病人5年前经B超检查证实为胆囊结石，曾行排石治疗，近半年来腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。提问1、该病人目前的主要护理诊断/问题？2、目前应采取哪些护理措施？护理病历的内容（1）入院患者护理评估（2）护理计划单（内有护理诊断∕问题、相关因素、护理措施、评价）（3）护理记录单，包括：一般病人护理记录、危重病人护理记录目前为止，全国尚没有完全统一的书写规范如何写（1）病人患者护理评估（2）护理计划单（内有护理诊断∕问题、相关因素、护理措施、评价）（一）入院患者护理评估入院患者护理评估是护士对患者入院时基本信息（资料）的记录。步骤：收集、整理、分析资料方法：会谈、观察、体检、查阅病历或检查结果入院患者护理评估表内容是各医疗单位自行制订的，有它相应的要求各个不同的专科制定的内容也各不相同不同的书写主体（责任护士、实习护生）也不一样入院患者护理评估入院患者护理评估书写要求1、入院患者护理评估应由责任护士在患者入院后8小时(本班内)完成。2、入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后应在符合项目前的方格内打“√”3、家庭地址要具体到城镇居民的街道、单元门牌号，农村的村、组；联系人不能写患者本人；入院时间、通知医生时间要具体到时、分等等。4、有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。5、有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。6、饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。7、睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。入院患者护理评估书写要求8、安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况及引流量。9、皮肤有破损或压疮时，应注明压疮分期、部位、面积大小和深度，详细情况记入护理记录单。10、视力、听力有障碍应具体描述。11、专科护理情况、特殊需求等，应加以具体描述。入院患者护理评估书写要求入院患者护理评估书写要求12、特殊检查、检验结果（包括入院时随机血糖）13、其它：如医疗费用的种类、情绪（与配套的其它评估表上要相吻合）、文化程度（学龄前儿童，不要写文盲）14、风险因素评估：按要求填写三个分表，其评分值写在入院患者护理评估表上。注意资料的来源要可靠，保证准确无误。学会分析资料，如病人诉“我昨晚睡眠不好”，护士则需继续询查，以找出原因。住院中评估(未写)住院中情况我们要求在护理记录、护理诊断中体现出来但如果病人转科则需要重新进行评估(二)护理诊断定义：是由于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期效果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。护理诊断的组成包括护理诊断的名称、定义、诊断依据、相关因素（1）名称：现存的：体温过高、疼痛、恐惧有潜在危险的：有皮肤完整受损的危险常用健康的：潜在的精神健康增强，执行治疗方案有效少用1994年才被认可（2）定义：是对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。如压力性尿失禁、...
