附件1工伤康复协议机构申请审批表机构名称：执业许可证号：执业地址：邮编：法人：联系人：电话：电子信箱：单位申请意见：领导签字：单位盖章年月日工伤康复专家委员会评审意见：年月日社保经办机构审查意见：年月日劳动保障行政部门审批意见：年月日备注：附件2工伤康复协议机构评审表机构名称：执业许可证号：执业地址：邮编：法人：联系人：电话：电子信箱：康复医学科配置康复医学专业人员结构科室名称:康复科；理疗科康复病床数:科室面积:病房区㎡治疗区㎡科室总人数:医生人数:；护士人数:；治疗师人数:；工程技术人数:；职称结构：高级人；中级人；初级人硕士人；博士人专科治疗设置(已有者打√):基本康复业务情况：功能评定室；理疗室；运动治疗室；作业治疗室；语言治疗室；心理治疗室；康复支具室；针炙治疗室；推拿治疗室；工娱治疗室；音乐治疗室；其他月门诊人次:月治疗人次:年住院人次:人均月住院费：年业务总收入：药费占收入比例：已开展治疗项目(已有者打√)主要康复病种(已有者打√):理疗;运动;作业;语言;心理;工程;针炙;推拿;娱疗;音疗;其他神经康复;骨科康复;烧伤康复;儿童康复；老年康复;心肺康复;其他：评审得分：科室设置分；人员配备分；诊疗场地分；器材与设备分；诊疗项目分；业务管理分；诊疗质量分；评审总分评审结论：年月日附件3广东省工伤康复协议医院准入评审综合评分表一、必备条件标准是否1.病床设置≥30张2.治疗师数量≥10人3.康复医师≥5人，其中高级职称≥2人4.康复治疗业务用房面积≥500㎡5.独立设置康复评定室、运动治疗室、作业治疗室、理疗室注：必须同时具备上述5项必备条件的医疗机构方可参加工伤康复协议医院准入资格评审综合评分。二、综合评分表达标标准分值记分办法得分一、科室设置（20分）201.病床设置10达到30张记10分；每超过10张加1分，最多加2分。2.康复评定室2单独设立记2分。3.理疗室2单独设立记2分。4.运动治疗室2单独设立记2分。5.作业治疗室2单独设立记2分。6.语言治疗室（单设或共用）0.5设有记0.5分，未设记0分。7.心理治疗室（单设或共用）0.5设有记0.5分，未设记0分。8.中医康复室（单设或共用）0.5设有记0.5分，未设记0分。9.康复支具室（单设或共用）0.5设有记0.5分，未设记0分。二、人员配备（20分）201.治疗师10达到10名记10分；每超过1名加0.5分，最多加2分；治疗师与病床数比小于1比3，扣2分。2.康复医师8达到5名记8分；每超过1名加1分，最多加2分；康复医师与病床数比小于1比6，扣2分。3.康复工程技师2有专职康复工程技师记2分，无则计0分。4.学历附加分硕士学历每人加0.25分，最达标标准分值记分办法得分多加1分；博士学历每人加0.5分，最多加1分。三、治疗场地（10分）101.康复治疗业务用房面积要求≥500㎡5达到500记㎡5分；每超过100㎡加1分，最多加2分。2.康复科要求设在易于功能障碍患者方便抵离的院内处所，住院、门诊部距离＞500m者要分设。2完全达到要求记2分；部分达到要求记1分；达不到要求记0分。3.康复科建筑设计符合下列要求3全部达标记3分；每缺一项扣1分；扣分≥3分记0分。⑴体现无障碍设计:门道能过轮椅⑵有安全防护设计:地面防滑，过道、厕所有扶手⑶地、墙、天顶设计便于管线安装、维修及设备固定⑷通风良好，有温度、湿度调节装置⑸室内色彩、装饰符合患者心理四、设备与器材（10分）101.运动治疗3全部达标记3分；1-6项每缺一项扣1分，7-10项每缺一项扣0.5分；扣分≥3分记0分。⑴功能牵引网架⑵功率自行车⑶多功能关节被动训练器⑷电动站立床⑸训练用扶梯⑹运动平板仪⑺减重训练系统⑻平衡检测训练系统⑼等速训练系统⑽步态分析系统2.理疗2全部达标得2分；每缺一项扣1分；扣分≥2分记0分。⑴超声波治疗机⑵电热按摩治疗机⑶紫外线治疗机⑷蜡疗设备⑸制冰设备3.作业治疗2全部达标得2分；5项每缺一项扣1分，6－7项每缺一项扣0.5分；扣分≥2分记0分。⑴磨沙训练台⑵拼板、积木、橡皮泥⑶编织用具⑷木工、金工用具ADL⑸训练成套设施⑹电脑辅助认知训练系统⑺电脑上肢评定训练系统达标标准分值记分办法得分4.功能测评1全部达标记1分；每缺一项扣0.5分。⑴心肺功能及代谢功能测评设备⑵电生理...
