讲座与综述文章编号:1005-2208(2005)12-0760-03术后顽固性腹水的处理张生来全志伟中图分类号:R6文献标识码:A作者单位:上海交通大学医学院附属新华医院普外科(200092)E2mail:shenglaizhang@hotmail.com顽固性腹水(refractoryascites)又称难治性腹水,一般指病人在限钠[每天低于50mmol/(L·d)]、大剂量利尿剂(氨体舒通300mg/d,速尿120mg/d)治疗下腹水减少仍<200mL/d;或腹水持续存在3个月以上;或经严格内科治疗后腹水仍无明显消退且持续1个半月以上,并出现少尿和(或)氮质血症者,血钠浓度<130mmol/L,尿钠浓度<10mmol/L,尿钠/尿钾<1,肾小球滤过率(GRF)和肾血浆流量均低于正常[1]。顽固性腹水常出现于肝硬化终末期,病人多在严重低蛋白血症和门静脉高压的基础上,有效循环血容量减少和肾灌注不足及电解质紊乱后发生,常诱发肝性脑病、肝肾综合征和感染等,顽固性腹水的治疗非常困难,预后差。术后顽固性腹水是指原有肝功能损害的基础,近期接受手术后出现的顽固性腹水。能接受手术的病人术前肝功能应在ChildA2B级,手术后出现顽固性腹水,病人一般术前有肝功能损害的基础,且已是失代偿的边缘,一旦出现顽固性腹水,说明肝功能损害已是失代偿期。术后顽固性腹水发病原因可能有下列几个方面:(1)术中麻醉时间过长,缺氧造成肝功能的进一步损害。(2)术中失血过多,肝肾灌注下降,造成肝肾功能损害,GRF下降引起少尿。(3)手术的应激反应,肾素2血管紧张素2醛固酮系统亢进。(4)大量输入晶体,造成体液过多进入腹腔形成腹水。(5)术中肝门阻断时间过长或剩余肝组织不够。(6)自发性细菌性腹膜炎或因腹腔手术污染引起的腹水感染。(7)继发性细菌性腹膜炎如消化道针尖样穿孔或吻合口瘘。从严格意义上讲后2项不是术后顽固性腹水,病人接受手术尤其是腹部手术以后出现腹水首先应排除手术原因造成的腹水,临床工作中自发性细菌性腹膜炎或继发性细菌性腹膜炎有时表现隐匿,部分病人仅表现为顽固性腹水,但是它们的发病原因及治疗方法截然不同,我们应加以警惕和正确鉴别。随着一些新技术和新疗法的应用,顽固性腹水的预后有了很大的改观,本文就术后顽固性腹水的治疗分药物和手术两大部分进行概述。1药物及支持治疗术后顽固性腹水病人术前肝功能应在ChildA2B级,因手术而引起肝功能损害,进入肝功能失代偿期,随着手术应激反应的减弱与创伤的修复,加上药物的支持和治疗,部分病人有望恢复至肝功能代偿期,有效地减少腹水。1.1纠正有效血容量和低蛋白血症体液分布异常是顽固性腹水形成和发展的重要因素,由于术后大量液体输入或大量液体存在于第三间隙,有效循环血容量减少,肾灌流不足,GRF降低,利尿剂难以发挥作用,输注血浆、白蛋白和低分子右旋糖酐等将有助于提高血容量,增加GRF,恢复肾小管对利尿剂的敏感性,输注的速度不宜过快,以防止扩容后门静脉压力迅速上升,引起食管胃底曲张静脉破裂出血。严重的低蛋白血症是导致有效血容量不足的因素之一,手术后的负氮平衡往往使病人出现低蛋白血症。纠正低蛋白血症,可恢复血浆胶体渗透压,增加循环血量,增强利尿作用。长期大量输注血浆和白蛋白可能在一定程度上反馈抑制肝脏蛋白的合成,生长激素能促进肝脏蛋白等的合成,提高血浆蛋白水平。1.2纠正电解质紊乱外科病人因原发病或手术后禁食、引流等容易导致低钠、低钾,尤其是低钠血症,重者可诱发肝肾综合征和低渗性脑病,大大削弱了利尿剂的作用,不能有效提高尿钠水平,使尿量进一步减少。顽固性腹水病人的缺钠形式有稀释性低钠血症和缺钠性低钠血症两种,前者可在输注白蛋白等以提高胶体渗透压后再予利尿剂,而后者则应补钠,纠正低钠血症将有助于提高利尿效果。1.3利尿剂治疗顽固性腹水对利尿剂无反应时,首先应纠正影响利尿剂发挥作用的各种因素,同时应根据利尿效果,包括尿钠比例进行调整,但仍以醛固酮拮抗剂为基础,结合襻利尿剂。此外尚有应用多巴胺+速尿联合腹腔内注射,从小剂量开始应用,根据病人尿量、腹水的变化和全身情况增加剂量,每日或隔日腹腔内注射1次,直至腹水消失为止。1.4前列腺素PGE1治疗肝功能障碍时,因肾缺血PGE1合成减少,PGE1可使肾血管扩张,增加肾血流量使·067·中国实用外科杂志2005年12月第25卷第12期GRF增加,调节肾脏的排钠作用;另...
