强化降脂治疗逆转冠状动脉粥样硬化斑块——解析ASTEROID试验VIP免费

·1695·．循证医学．强化降脂治疗逆转冠状动脉粥样硬化斑块——解析ASTEROID试验姜红岩，李瑞杰(北京市垂杨柳医院心脏中心，北京100022)关键词：冠状动脉疾病；高脂血症；降血脂药；循证医学中图分类号tR589．21文献标识码：A文章编号：1004—583X(2006)23—1695-02动脉粥样硬化是一种慢性、进展性疾病，其特征为动脉壁内粥样硬化斑块的连续积累。近20年内发展了多种抗动脉粥样硬化的治疗方法，其中最为值得关注的是3～羟-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类药物)。尽管目前对此已有广泛的研究，但对于最为理想的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标水平仍有许多争议。近来，几个有效的对照试验报道了强化他汀治疗较普通剂量他汀治疗对心血管疾病的发生有更好的降低作用。因此，目前指南推荐在某些极高危患者的二级预防中要达到更积极的血脂目标水平[LDL-C<1．82mmol／L(<70mg／d1)]。以往的试验中大多使用冠状动脉造影或颈动脉超声来评价抗动脉粥样硬化治疗在动脉粥样硬化形成过程中的有效性，最近血管内超声(IVUS)成为评价动脉粥样硬化进程的最佳方法，IVUS提供了药物治疗中精确的可重现的粥样硬化斑块的变化，所以在试验中使用IVUS能够成功的调查各种抗动脉粥样硬化治疗的效果。尽管IVUS是最佳的检测他汀治疗减慢或逆转动脉粥样硬化斑块进程的方法，但目前重要的试验中没有使用IVUS进行检测来反映斑块的消退。假设强化他汀治疗达到非常低的LDL-C水平及升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平，可引起冠状动脉粥样硬化斑块的逆转，在此基础上StevenNissen等设计并于2006年美国心脏病学会年会上公布了试验结果，即使用IVUS检测的方法来评价强化他汀治疗减慢冠状动脉疾病进程的有效性研究(AStudytoEvaluatetheEffectofRosuvastatinonIntravascularUltrasound—DerivedCoronaryAthromaBurden，ASTEROID)。试验选用了瑞苏伐他汀(rosuvastatin)，该药目前被认为较其他他汀能更为有效降低LDL—C及升高HDL-C水平。I试验简介1．1病例选择各研究中心入选患者均了解诊疗计划并鉴署知情同意书。入选标准；18岁以上的患者，均有典型的稳定或不稳定缺血性胸痛症状或经运动试验证实的非功能性病变，经冠状动脉造影证实在任一主要冠状动脉血管存在大于20％狭窄病变，先前未接受过经皮冠状动脉介入(PCI)，在受累血管未发生过心肌梗死的冠状动脉疾病。所有的患者均未使用过他汀治疗(入选前至少3个月未使用他汀治疗)，入选前接受过其他降脂药物治疗的患者经过4周的洗脱期后再测定血脂基线水平。所有LDL-C基线水平均可入选，但须除外合并未控制的高甘油三酯血症[≥5．65mmol／L(≥500mg／d1)]及控制较差的糖尿病患者(糖化血红蛋白≥10％)。1．2药物选择研究目的是为了证实强化降脂治疗对冠状动脉病变进程的有效性，因此选用了瑞苏伐他汀40mg／d，该药在既往的研究中被证明能够最有效降低LDL-C水平，并且在大剂量治疗时能够显著升高HDL-C水平。由于本次试验的患者均有明确的冠状动脉疾病，而且大量试验证据证明强化降脂治疗有更好的临床受益，所以在这些高危人群中均使用积极的强化降脂，即均口服瑞苏伐他汀40mg／d。1．3心导管检查及IVUS基线在诊断性血管造影时，术者选择长且少分叉的血管作为IVUS的目标检测血管。冠状动脉内注入100～300肚g的硝酸甘油后，40MHz导管探头进入目标血管，传感器位于另一端。术者选择检测起点并且要有尽可能长的血管部分用以分析。选择好起点后，术者连接传动器，以0．5mm／s的速度缩回导管探头。在撤回的过程中，以30桢／s的速度获取图像并记录在录像带上。图像在中心实验室进行筛选及分析。1．4随访及实验室检测患者按计划表每3月进行1次随访，在中心实验室进行生化指标的检测。每3月测定1次血脂。1．5心导管及IVUS随访入选患者接受24个月的药物治疗后，进行第二次IVUS检测。如果患者在人选后18～24月内行冠状动脉造影术，则此次检查作为IVUS的最终检测，以避免患者在24个月内接受多次的侵人性检查。．1．6IVUS分析技术人员选择血管远端作为分析的起点，每60桢进行分析，代表横截面分隔恰好1．0mm。IVUS的测量与美国心脏病学会(ACC)及欧洲心脏病学会(ESC)的标准一致，并使...