免疫抑制状态患儿感染预防原则探讨_周云芳VIP免费

·专题论坛·免疫抑制状态患儿感染预防原则探讨周云芳作者单位:200127上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心感染科Email:zhouyf99@126．com免疫抑制状态可表现为:体液免疫缺陷、细胞免疫功能不足、补体系统缺陷、粒细胞缺乏(以下简称粒缺)等。免疫抑制可以由多种原因引起，包括:先天性异常、病原体感染、恶性疾病［1］、细胞毒性药物、免疫抑制剂、抗菌药物、放射线照射等，尤其是恶性肿瘤化疗、器官移植后抗排异治疗等，使机体抵御外界侵袭的能力下降，往往容易继发各种感染。由于肿瘤患者的特殊性，疾病本身和肿瘤放、化疗后导致患者免疫系统处于抑制状态，某些抗微生物药物也会引起骨髓抑制、粒细胞减少，多种因素使患者对病原体更易感，很多肿瘤患者常因各种感染性疾病而死亡。美国综合性癌症网站制定了《癌症相关感染的防治指南》(以下简称指南)，本文参照该指南，主要讨论恶性疾病及放、化疗和器官移植后免疫功能抑制状态下感染的预防。1感染的来源1．1外源性病原外源性病原体通常通过与其他感染患者或病原携带者的接触而获得。除此之外，随着医疗水平的提高，侵入性操作增多，各种导管、人工装置、医疗器械等的使用以及手术过程常常将外界的病原体，包括体表的定植菌通过器械或其他被污染物体被带入呼吸道、消化道、泌尿道、血管、手术切口等，引起相应部位的感染。而有免疫抑制的患者相对免疫正常的人更易致病。1．2内源性病原(1)体表及体腔的定植菌:在我们的呼吸道和消化道等与外界相通的腔隙及皮肤、黏膜等部位都会存在一些正常菌群或定植菌，正常菌群起着维持机体平衡的作用，如肠道的正常菌群可产生一些维生素为机体提供营养。而定植菌往往是一些条件致病菌，有时也会有某种致病菌出现在口腔或皮肤表面，如金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌等。无论是体内的正常菌群还是定植菌，通常在免疫功能健全的人群，病原体与机体相安无事，一旦免疫功能受到抑制，或屏障功能丧失，原先的正常菌群比例失衡，定植菌可转为致病菌侵入机体内部引起侵袭性感染。因此，对于肿瘤或器官移植患者而言，在免疫功能抑制时，抗感染除了要针对外源性病原，还要考虑内源性病原。(2)细胞内病原的激活:据统计，2002年我国约有1．2亿人为慢性乙肝病毒感染者，约占全世界慢性乙肝病毒感染者的1/3［2］。曾有报道47例因肾移植、癌症或其他疾患应用免疫抑制剂治疗的患者，在治疗后出现原先处于无症状状态的乙肝病毒携带者乙肝发作，出现了不同程度的肝脏损害，其中有部分患者因严重的肝损害而最终死于肝坏死。尽管近几年随着乙肝疫苗在我国的推广，儿童中乙肝病毒感染率在下降，但乙肝病毒感染者仍占有一定比例。其他病毒如:单纯疱疹病毒、巨细胞包涵体病毒、EB病毒、丙型肝炎病毒等在机体免疫状态受到抑制时会出现病毒的激活，激活的病毒大量复制并造成相应器官功能障碍，甚至导致最终死亡。在骨髓和干细胞移植患者中，我们也经常会发现巨细胞病毒的DNA滴度升高，而在移植前这些患者往往没有任何感染的征象。据报道，在过去的l0年中，实体瘤患者中乙肝病毒的再活化率不断升高，其中肝细胞癌患者中乙肝病毒的再活化率达60%，其他癌症患者中乙肝病毒的再活化率在25%～40%，进行造血干细胞移植的患者中乙肝病毒的再活化率超过了50%。在进行其他器官移植、应用免疫抑制剂、化疗的患者中均发现乙肝病毒的再活化。2病原体不同的免疫缺陷对不同病原体的易感性不同。皮肤黏膜的损坏易导致肠炎和草绿色链球菌、革兰阴性菌和念珠菌属的血源型感染;脾切除、脾区放疗和移植物抗宿主病时易发生化脓性感染，如草绿色链球菌、流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌等;干细胞移植后或化疗后出现中性粒细胞减少，以及长期使用糖皮质激素，往往易患机会菌感染，包括葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌等;长期使用·002·中国小儿血液与肿瘤杂志2011年10月第16卷第5期JChinaPediatrBloodCancer，October2011，Vol16，No．5广谱抗菌药物的患者容易出现机体正常菌群紊乱，易致难辩梭状芽孢杆菌感染的伪膜性肠炎、口腔白色念珠菌感染等。血管内导管置入或有侵入性操作者葡萄球菌菌血症的机会明显增加。重症监护室的入住使多重耐药...