上善医院住院病历续页姓名：邓慎庄性别：女年龄：90（岁）床号：5-12住院号：0186第页首次病程2012-11-3016：00患者：邓慎庄,性别：女90岁，汉族籍贯：湖南省。主因“咳嗽、咳痰8天”入院。一、病例特点：1、患者为老年女性，慢性病急性发作。现病史：患者8天前因着凉出现咳嗽、咳痰，痰为黄脓痰，量不多，不易咳出，并觉胸闷不适，自服药（具体不详），效不佳，无发热、咯血、盗汗、胸痛等症状，亦无腹痛、腹泻、尿频、尿急等症状，今来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎并阻塞性肺气肿”收入院进一步治疗。发病以来精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便无异常。2、患“高血压”15年，最高达160/95mmHg，平素口服替米沙坦片，血压控制尚可；有冠心病史10年；慢性支气管炎病史8年，8年来每年秋末、冬季及初春寒冷季节咳嗽一般持续在三个月左右，阻塞性肺气肿5年，发病后口服止咳祛痰药效果不明显。糖尿病史8年无规律治疗，效差。痛风病史5年。3、体格检查：体温36.0℃脉搏67次/分呼吸20次/分血压110/70mmHg，发育良好，营养中等，神志清晰，言语流利。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。急性痛苦面容，头颅无畸形，巩膜无黄疸，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，角膜反射存在。耳廓外观无畸形，外耳道清洁，无分泌物。鼻外观未见异常，外鼻道清洁，无分泌物。口唇无发绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大及压痛。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸动度及语颤减弱，双肺叩呈过清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第六肋间。双肺布满痰鸣音，偶可闻及哮鸣音及大水泡音，体位变化即消失。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率67次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动自如。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。4、辅助检查：心电图：ⅡⅢavFV5、V6T波低平鉴别诊断：1、支气管扩张：慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，X线及肺部CT可有蜂窝状及成串样改变，该患者可除外。2、肺癌：常有痰中带血丝，刺激性咳嗽。胸片检查肺部可有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。3、肺结核：可有咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗等结核中毒症状，拍胸片有结核病灶，必要时可作胸部CT扫描以除外之。另外患者既往无冠心病病史，此次胸闷不适，作心电图有T波改变，考虑冠心病不稳定性心绞痛。三、初步诊断：上善医院住院病历续页姓名：邓慎庄性别：女年龄：90（岁）床号：5-12住院号：0186第页1、慢性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿3、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能2级4、高血压病2级（极高危）5、糖尿病（2型)四、诊疗计划：1、完善各项检查：血、尿、便常规，肝肾功能、血脂、血糖，心电图，胸片、腹部超声2、抗感染、止咳、祛痰等治疗3、调控血压、血糖，改善心肌供血治疗4、营养支持及对症治疗5、请上级医师指导治疗医师签字上善医院住院病历续页姓名：邓慎庄性别：女年龄：90（岁）床号：5-12住院号：0186第页2012-12-18:00患者精神，饮食差，仍咳嗽咳黄浓痰，测体温37.4℃，血压110/70mmHg,双肺可闻及湿啰音，心率80次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。病理反射未引出。化验结果:白细胞14.7×10/L，粒细胞百分比为59.5％,昨日请中医科会诊，林虹主任指示：痰浊臃肺，治宜，祛湿化痰，力气止咳方选二陈平胃散，苏子降气汤，三滋养清汤加减，方剂：陈皮15g半夏10g茯苓15g苏子15g白芥子15g莱菔子15g苍术15g厚朴15g前胡15g当归15g川贝5g金银花20g败酱草20g鱼腥草20g红藤20g蒲公英20g水煎日一剂分二次服用，医师签字：2012-12-28：00夏荣清副主任医师查房患者精神，饮食差，仍咳嗽咳黄浓痰，测体温37.3℃，血压110/80mmHg,双肺布满湿啰音，偶闻及哮鸣音及大水泡音，心率80次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊...
