胸腔积液中渗出液与漏出液鉴别诊断新进展_周灵VIP免费

�综述�胸腔积液中渗出液与漏出液鉴别诊断新进展周灵�时国朝�万欢英作者单位:200025�上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科��胸腔积液在临床上是一种常见病症,是胸膜疾病最常见的表现。美国2001年报道每年恶性胸腔积液发病数估计多于150,000例。胸腔积液的病因分布差异较大,伴发胸腔积液的疾病多达100种以上,最主要的致病因素有20余种。我国2003年报道了前5位病因依次为结核(54�15%)、恶性肿瘤(23�11%)、外伤(4�10%)、心功能不全(3�16%)、肺炎和脓胸(3�15%)。国外文献报道2001年美国胸腔积液的前7位病因为充血性心力衰竭、肺炎、肿瘤、肺栓塞、病毒感染、冠状动脉旁路手术和肝硬化。临床医师遇到因胸腔积液就诊的患者,为明确其病因,首先要鉴别胸腔积液是渗出液或是漏出液。鉴别标准目前为大家普遍接受的是1972年由Light等提出的Light�s标准,经不同地区不同学者观察,均有较高的灵敏度及特异度。但随后的很多研究发现该标准对于渗出液的诊断灵敏度在96%以上,但特异度仅80%左右。对漏出液的误诊率达10%~30%[1]因此一些学者提出了其他区分漏出液和渗出液的标准包括测定胆碱酯酶(CHE),总胆红素(TBIL),促甲状腺激素(TSH),血清总蛋白(ALB)与胸腔积液总蛋白(ALB)差值等[2]本文就渗出液和漏出液的鉴别诊断研究进展作一综述。胸腔积液形成原因胸腔积液为漏出性还是渗出性,与其形成原因密切相关。胸腔积液的渗出和再吸收遵循毛细血管中液体交换的Star-ling定律,即胸腔积液转运量=胸膜滤过系数X(胸膜毛细血管静水压-胸膜内压力)-返流系数X(毛细血管胶体渗透压-胸腔积液中胶体渗透压)。胸腔积液滤出(即形成)的压力梯度与再吸收的压力梯度基本相等,壁层胸膜毛细血管中液体滤出进入胸膜腔,脏层胸膜则以相等速度再吸收胸腔积液,以达到平衡。一旦上述胸腔积液滤出和再吸收压力梯度平衡被打破或胸膜面积变化,淋巴管引流受影响,则形成胸腔积液。根据此机制,由于胸膜毛细血管内静水压升高、血浆胶体渗透压降低引起的胸腔积液多为漏出液;由于胸膜毛细血管通透性增加、淋巴回流受阻或损伤性胸腔积液多为渗出液。漏出液多见于充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等;渗出液最常见的3种病因是肿瘤、结核和肺部感染。Light�s标准Light�s标准系1972年Light提出判定标准,即符合以下一个或一个以上标准的为渗出液:胸腔积液蛋白和血清蛋白比值>0�5;胸腔积液乳酸脱氢酶(LDH)和血清LDH比值>0�6;胸腔积液LDH大于正常血清水平上限的2/3。Light标准一直被认为是判定漏出液和渗出液的金标准,对其灵敏度和特异度的报道各有不同,但其高灵敏度却得到了公认,为85%~99%,特异度不高(75%~90%)。近年来,Porcel等[3]研究表明,应用简略Light�s标准,即省略计算胸腔积液和血清LDH比值,进行鉴别渗出液、漏出液,也可获得相似结果,灵敏度为95�4%,特异度为83�3%。Light�s标准的诊断的特异度不高的原因主要有:�漏出液多见于老年人,老年人常合并心功能不全、肾功能衰竭、肝硬化、低蛋白血症等因素,而且胸腔积液中LDH、蛋白质的含量也易受近脏层胸膜的肺部感染等肺部病变的影响;�对于心力衰竭并发漏出液的患者,在接受利尿剂治疗后,胸腔积液中水吸收的比例大、所含的大分子物质浓度增加,根据Light�s标准,易被误诊为渗出液。研究进展一、胆固醇现在临床上通常在怀疑患者是乳糜胸的时候进行胸腔积液胆固醇浓度的检测,可用于诊断乳糜胸及鉴别真性、假性乳糜胸。但是,国内有研究报道,胆固醇浓度的测定同样可用来鉴别漏出液与渗出液。以1�32mmol/L作为临界值,即胆固醇�1�32mmol/L为渗出液,胆固醇<1�32mmol/L为漏出液。同理,以胸水胆固醇/血清胆固醇取0�32为界值,比值�0�32mmol/L为渗出液,比值<0�32mm=l/L为漏出液。结果发现,前者灵敏度为91�5%,特异度为87�5%;后者灵敏度为96�1%,特异度为95�8%[4]。与Light�s标准相比,灵敏度相似,特异度较高。国内研究报道的胆固醇和胸腔积液胆固醇/血清胆固醇的诊断标准较国外报道的值偏低,这可能与种族、标本含量、实验方法、饮食结构等不同有关。渗出液中胆固醇浓度增高的原因还不清楚。目前有两种可能:�胸膜细胞根据需要合成胆固醇增多,近年来,胆固醇的肝外合成逐渐被人...