疼痛评估表姓名床号性别年龄科室住院号患者目前诊断导致疼痛的原因（由管床医师填写）一、疼痛评估请在图中标明疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出患者疼痛性质：（选择其他需要额外注明疼痛性质）注：在选项前打√，可多选1.酸痛2.刺痛3.跳痛4.钝痛5.绞痛6.胀痛7.坠痛8.钻顶样痛9.暴裂样痛10.撕裂样痛11.牵拉样痛12.压榨样痛13.放电样痛14.电击样痛15.烧灼样痛16.麻木样痛17.刀割样痛18.束带样痛19.轻触痛其他日期天数日平均分药名剂量药名:0=无1=盐酸吗啡即释片2=吗啡针3=盐酸羟考酮控释片5=盐酸吗啡缓释片6=芬太尼透皮贴剂7=（剂量单位为mg）注：平均分由医师填写表一第（）页一、护理措施76543210时间疼痛评分二、止痛药物治疗不良反应记录及护理三、重度疼痛评估表1．安慰患者2．宣教3．卧床休息4．患肢体位摆放5．分散注意力6．冷敷7．热敷8．通知医生19．拒绝治疗10．11．12．13．14．不良反应出现的日期1．便秘2．恶心3．呕吐4．嗜睡5．眩晕6．尿储留7．肠梗阻8．呼吸抑制9．10．11．12．13．责任护士签名表二第（）页疼痛评分滴定开始24h（每小时评估一次）开始日期及时间结束日期及时间时间药名剂量途径药名：0=无1=盐酸吗啡即释片2=吗啡针3=盐酸羟考酮控释片4=硫酸吗啡控释片5=盐酸吗啡缓释片6=芬太尼透皮贴剂7=剂量单位为mg备注：表三第（）页疼痛评估填写说明：表一：10012345678920.蓝笔在最疼痛部位画叉。21.疼痛评分：红笔画叉。22.疼痛评分（1）0-3分：8-20（2）4-6分：6-12-18-24或q6h（3）7-10分：从到达7分开始计时，在表三上连续24小时q1h评分再转表一继续观察。（4)临时用药记录方可在药品和剂量栏记录；长期用药在表格之外的下方进行备注。表二：1.每日观察，9am由责任护士评估，用黑笔打勾。2.护理措施是指有关疼痛的措施，责任护士需每日有针对的进行护理并记录，打勾。表三：1.每小时评估一次。2.病人夜间休息应在次日做回顾性评估，并绘制在表三上。
