·综述·支气管哮喘的无创性检查及其临床意义刘传合,李硕,陈育智〔关键词〕哮喘;诊断;肺功能;诱导痰;嗜酸性粒细胞;呼出气一氧化氮中图分类号:R562.2+5文献标识码:A文章编号:167223457(2005)0920658203支气管哮喘(哮喘)的本质是气道的慢性变态反应性炎症,并由此导致气道反应性增高,亦称支气管高反应性(bronchialhyperresponsiveness,BHR)。气道炎症是哮喘的病理基础,哮喘所有临床表现,包括发作情况、病程进展、治疗效果以及疾病转归均直接或间接与支气管的炎症变化有关。因此评估气道炎症并结合功能检查,对判断病情及指导治疗以及判断预后具有重要意义。1肺功能和气道激发试验1.1肺功能对典型哮喘患者,单凭病史和体格检查,诊断并不难。但对于症状及体征不明显的患者则有一定困难,同时对病情严重的患者亦应确定其程度,此时检测肺功能非常重要。肺功能检查不但用于哮喘的诊断、病情严重程度判断,还用于病情变化监测以及指导用药。在诸多肺功能参数中,应用最多的仍然是1s用力呼气容积(FEV1.0)、1s用力呼气容积占用力肺活量之比(FEV1.0�FVC),最大用力呼气中段流量(MMEF),75%,50%,25%肺活量时的呼气流速(FEF75,FEF50,FEF25),呼气峰流速(PEFR)等。这些检查容易进行,对判断气流受限非常敏感。FEV1.0和FVC用于哮喘的诊断时,可根据肺功能参数改变判断通气功能障碍的类型,是否存在阻塞以及阻塞严重程度。FEV1.0或FVC<80%提示患者存在通气功能障碍。吸入Β2受体激动剂或吸入皮质激素试验治疗后,FEV1.0改善率大于15%对哮喘具有诊断意义。MMEF,FEF75,FEF50,FEF25反映小气道功能障碍。PEFR主要用于监测哮喘是否发作,由于携带使用方便,可在门诊使用,也可家庭使用。PEFR变异率常用以下两种方法:一种是日波动幅度�日平均PEFR;另一种是1周内晨间最低值�最近最佳值。通常PEFR昼夜变异率>20%可协助判断[1]。1.2支气管激发试验用于哮喘的诊断、鉴别诊断、药物评价以及哮喘的长期监测。哮喘患者支气管反应性增高,表现为对乙酰甲胆碱剂量反应曲线右移(敏感性增高),变陡(反应性增加),是哮喘主要病理特征和临床诊断依据,同时哮喘严重度与BHR程度相关。抗炎药物如皮质激素治疗能够降低气道高反应性。多项研究表明气道反应性通常在治疗的前几周降低最明显,长期治疗后可进一步降低。另外,BHR的改变与支气管活检组织中激活的嗜酸性粒细胞数量显著相关,而且治疗后支气管作者单位:首都儿科研究所北京市100020作者简介:刘传合(19642),男,山东陵县人,博士,副主任医师,中华医学会儿科分会呼吸学组秘书,研究方向:儿童哮喘等变态反应性疾病、儿童肺功能和呼吸系疾病的研究,目前在澳大利亚Adelaide妇女儿童医院进行肺囊性纤维化基因治疗的博士后研究。上皮基底膜网状层明显变薄,提示BHR可作为气道炎症的间接指标[2]。运动激发试验亦常用于哮喘的诊断和鉴别诊断。治疗后运动激发BHR的改变主要发生于治疗后3周内,3周～6个月的继续治疗并不能使运动激发气道高反应性进一步降低,说明炎症反应早期对运动激发更敏感[3]。有研究显示哮喘患者停用吸入激素治疗后12h,其对过敏原诱发的早发相反应、气道嗜酸性粒细胞增多以及气道高反应性的保护作用即部分或全部丧失。所以这些患者必须坚持长期吸入激素治疗[4]。2诱导痰诱导痰技术通过给予患者超声雾化盐水获得,盐水浓度一般从3%开始,逐渐增加到5%,雾化量为1mL�min,雾化15min或20min。使用等渗盐水与使用高渗盐水所获取的标本其细胞组成没有差别。雾化吸入时间影响痰标本中细胞的组成,长时间雾化往往导致中性粒细胞下降,而巨噬细胞增加。另外注意,对肺功能差或重症发作患者应从等渗盐水开始。诱导痰的操作和诱导痰标本的处理均已标准化[5]。诱导痰的可行性和安全性使其广泛用于临床研究和实践:(1)在体格检查和肺功能检查时无异常时,痰中嗜酸性粒细胞计数超过3%非上皮细胞,有助于哮喘的诊断;(2)痰中嗜酸性粒细胞数量与哮喘的严重程度和BHR相关;(3)使用抗哮喘药物后痰中嗜酸性粒细胞显著减少,故可用于监测和调整治疗,并确定控制哮喘发作所需要的最低激素用量。皮质激素治疗哮喘患者痰中嗜酸性粒细胞持续增加提示患者依从性差或存在激素抵抗;(4)哮喘患者接触过敏原后其痰中嗜酸性粒细...
