心源性休克的机制与治疗进展VIP专享VIP免费

心源性休克的机制与治疗进展顾明标综述秦永文审校·209·【摘要】近年来随着经皮冠状动脉介入治疗的发展，急性心肌梗死患者预后明显改善，然而心源性休克的发生及其预后却无很大的改变。不可逆的泵衰竭引起循环衰竭和重要器官灌注减少是患者死亡的重要原因，尽管治疗方法不断改进，急性心肌梗死并发心源性休克仍然有较高的病死率。急性心肌梗死后早期血运重建可防止心源性休克的发生，发生心源性休克后早期血运重建可改善患者的预后。【关键词】急性冠脉综合征；心肌梗死；心源性休克；经皮冠状动脉介入术心源性休克是急性心肌梗死(心梗)后泵衰竭的严重临床表现，也是急性冠脉综合征的主要死亡原因。据报道急性ST段抬高心梗心源性休克发病率为5％～8％，非ST段抬高心梗心源性休克发病率约为2．5％，其中半数以上发生于心梗后48h内；急性心梗并发心源性休克的患者行血运重建治疗，可以提高生存率，但是仍然有50％～70％患者1个月内死亡，不可逆的泵衰竭引起循环衰竭和重要器官灌注减少是高死亡率的重要原因[1]。本文就急性心梗并发心源性休克的发病机制及治疗进展作一综述。1心源性休克的定义和病因心源性休克是由于心功能不全导致的周围脏器低灌注状态，包括(1)血流动力学异常：收缩压<90mmHg持续30min，心脏指数≤2．2L／(min·m2)，且肺毛细血管楔压≥15mmHg。(2)周围组织低灌注状态：四肢湿冷、尿量少(≤30ml／h)、神志改变。血流动力学异常可表现为轻度低灌注状态到严重的休克。血流动力学紊乱的严重程度与短期预后有直接的关系。急性心梗致左心泵衰竭是心源性休克的最常见原因，同时要注意排除心梗并发症如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂以及右室梗死引起的心源性休克；心梗并发心源性休克的高危因素包括高龄、前壁心梗、高血压、糖尿病、多支血管病变、ST段抬高心梗、心梗或心绞痛病史、心力衰竭病史、左柬支阻滞。作者单位：200433上海。第二军医大学附属长海医院心内科2心源性休克的发病机制2．1左心功能不全引起心源性休克的心功能受损程度通常比较严重，心输出量下降引起血压及冠状动脉血供下降，心肌缺血反过来又降低心肌收缩力，形成恶性循环。严重的左室功能不全有时并不导致心源性休克，同样，在许多心源性休克患者中，左室射血分数仅轻度降低。在SHOCK临床试验中，心源性休克患者左室射血分数平均约30％，分布范围18％～44％，与心梗及慢性心力衰竭的临床试验中患者心功能类似，其中部分患者有心力衰竭症状，但都没有心源性休克表现[2]。另外，该试验中许多患者在心源性休克急性期和2周后左室射血分数相似，说明左室心功能下降并不是心源性休克的唯一原因。2．2右心功能受损右心功能不全可引起或加重心源性休克，右心功能不全为主导致的心源性休克约占急性心梗心源性休克的5％。右心功能衰竭首先导致左、右心输出量下降。右室舒张末压2>20mmHg，右室压增高引起室间隔向左室腔移动。影响左室功能。因此，右心功能不全引起的心源性休克给予常规补液的方法可能不完全正确。研究者认为右室舒张末压10b15mmHg比较理想，但可能存在个体差异，右心功能不全引起的心源性休克同左心功能不全引起的心源性休克一样，死亡率高[3]。2．3周围血管阻力变化、神经激素调节和炎症反应心输出量下降引起儿茶酚胺、血管加压素、血万方数据·210·国际心血管病杂志2009年7月第36卷第4期IntJCardiovascDis，July2009．V01．36。No．4管紧张素水平增高，外周血管收缩，冠状动脉和周围重要脏器灌注增加，心脏后负荷也同时增加。神经激素反应激活促进水钠潴留，组织灌注增加，但可能诱发肺水肿。全身性炎症反应在心源性休克的发生和发展中起着重要作用，心源性休克患者肠道缺血，黏膜保护屏障作用减弱，肠道细菌移位，引起败血症，休克持续时间越长，炎症反应可能性越大。一氧化氮亦有促进炎症反应的作用，心梗后一氧化氮合成酶过量表达，产生过量的一氧化氮，引起血管扩张和心肌抑制作用。2．4医源性因素与安慰剂比较，G受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂可能增加高危患者心源性休克发生率H]。心梗早期左室顺应性降低，可能发生肺水肿，有效循环血量下降，大剂量的利尿剂可使血浆容量...