心室壁瘤的诊治进展VIP免费

中国心血管病研究2009年1月第7卷第1期ChineseJournalofCardiovascularResearch，January2009，V01．7，No．1·73·心室壁瘤的诊治进展李海禹荆全民(审校)作者单位：121000锦州市，辽宁医学院硕士研究生(李海禹)；沈阳军区总医院心内科(荆全民)【关键词】心脏室壁瘤；心肌梗死；诊断；治疗[Keywords]Heartaneurysm；Myocardialinfarction；Diagnosis；Treatmentdoi：10．3969／j．issn．1672-5301．2008．01．028中图分类号R542．2*2文献标识码A文章编号1672—5301(2009)01—0073-04心室壁瘤(ventricularaneurysm，VA)是心肌梗死的严重并发症之一，而VA的形成可以破坏心室正常的几何构型，限制心肌收缩和充盈能力，加重心肌梗死预后，导致心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常、心脏破裂、死亡、栓塞等并发症⋯，因此对VA及时、准确的诊治与患者预后密切相关。作者就VA的临床诊断及治疗进展做一综述。1VA的定义、分型及临床表现1．1定义目前认为心室运动减低、消失或矛盾运动从而使左室射血分数减少的区域12-31称之为VA。这一观点正在被越来越多的学者所接受。大多数VA发生在左室，95％以上的VA由心肌梗死引起，其他较少见的病因有创伤、Chagas病、肉瘤样病、先天性或特发性病等。根据不同的定义和统计方法，10％-。35％的心肌梗死患者可并发VA[4]。随着溶栓剂及血运重建的早期应用，目前梗死后VA的发病率有所下降。1．2分型VA按病理解剖分为真性VA和假性VAIS】：①真性VA：急性心肌梗死(AMI)发生时，梗死区的心肌组织坏死，室壁变薄，收缩力丧失，在愈合过程中被结缔组织代替，形成薄弱的瘢痕区，膨出呈袋状、囊状或不规则状，腔内无肌小梁，与周围正常心肌组织界限清楚。心肌收缩时此区域运动减低或消失，甚至与周围心肌成反向运动。②假性VA：心肌梗死急性期，室壁已破裂，破口周围由血栓堵塞或粘连，瘤壁由心包膜组成。1．3临床表现①心绞痛：心绞痛是VA患者最常见的症状。据报道，VA患者中60％以上合并三支冠状动脉血管病变，心肌血氧供需失衡，多数患者出现缺血性胸痛即心绞痛症状【6】。②呼吸困难：仅次于心绞痛，占第二位的最常见临床症状⋯。不少于20％的合并MI患者，通常出现呼吸困难和其他充血性心力衰竭的症状。③心律失常：多达1／3的VA患者可发生房性或室性心律失常f6】。④栓塞：尽管约半数的VA含有血栓，并可能引起中风、心肌梗死、周围或内脏血管栓塞，但只有很少的患者出现血栓栓塞症状。2VA的诊断方法20世纪60年代起，随着VA临床诊断技术的迅速进展，现在VA的诊断己由过去的单一、准确性低的阶段发展成为多手段、高敏感性、高特异性的阶段。国内外已经应用于临床的方法有心电图(ECG)、超声心动图(UCG)、X线心室造影、核磁共振成像(MRI)、核素心室造影及心肌显像等。2．1ECGECG是诊断VA最简单的方法，但ECG诊断VA的敏感性和特异性较低。既往认为AMI后sT段持续抬高0．6mV以上考虑VA形成，而此标准无法指导早期临床治疗，敌应用价值不大。近期的一些研究表明绝大多数VA于AMI后2周内形成，为ECG早期诊断VA的可能提供了依据。Hamani[7]报道了30例AMI后15dST段抬高大于或等与0．1mV的患者的左室造影检查结果，检出的阳性率为86％。陈在嘉等【8】报道，以ST段抬高在v。~v3≥0．2mV或v广v6I>0．1mV作为依据，其诊断VA的敏感性为92．2％，特异性仅为60．9％，如以ST段抬高V。—v3≥0．25mV，v4州6≥0．15mV作依据，则VA诊断的特异性可提高至87．5％。stierle报告19】，对200例AMI后12周的患者行左室造影检查，检出VA105例，其中sT段持续抬高者98例，60例这种sT段持续抬高发生在4-9个导联，敏感性93．3％，特异性72．6％，而95例排除VA患者中有26例ST段持续抬高，但仅发生在至多3个导联。AMI后Q波导联持续负向T波对vA的诊断也有提示作用110】。总之，ECG对VA诊断的准确性低于UCG、Mm、核素心室造影等检查，但ECG对于VA的初步筛查仍然具有重要的临床意义。2．2UCGUCG是目前诊断VA常用的方法之一。据文献报道，UCG对诊断VA的敏感性在65％～91％，特异性可高达到83％-95％【ll】。近年来三维超声心动图技术的发展使UCG对VA的诊断更为准确。实时三维超声的应用能够较万方数据．74．...