中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指引2014题库VIP免费

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severesepsis）和脓毒性休克（septicshock）。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。1定义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。2诊断标准脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见表1～2。表1脓毒症诊断标准明确或可疑的感染，具备以下临床特点：一般临床特征：（1）发热（体温＞38.3℃）；（2）低体温（体温＜36℃）；（3）心率＞90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24h超过20mL/kg）；（7）高血糖症〔血糖＞7.7mmol/L（＞140mg/dL）〕且无糖尿病史。炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC计数＞12×109/L（＞12000/μL）〕；（2）白细胞减少〔WBC计数＜4×109/L（＜4000/μL）〕；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。血流动力学变量：低血压〔SBP＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），MAP＜70mmHg或成人SBP下降超过40mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差〕。器官功能障碍指标：（1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜0.5mL·kg-1·h-1且至少持续2h以上）；（3）血肌酐上升＞44.2μmol/L（＞0.5mg/dL）；（4）凝血功能异常（INR＞1.5或APTT＞60s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L（＜100000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70μmol/L（＞4mg/dL）〕。组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注：WBC为白细胞，SBP为收缩压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血活酶时间表2严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜0.5mL·kg-1·h-1至少2h；非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜250mmHg；肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2＜200mmHg；血肌酐水平＞176.8μmol/L（2.0mg/dL）；胆红素＞34.2μmol/L（2mg/dL）；血小板计数＜100×109/L（100000μL）；凝血障碍（INR＞1.5）脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转.。初始复苏推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压8～12mmHg；（2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5mL·kg-1·h-1；（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65。（1B）Rivers等研究发现，早期定量液体复苏可提高急诊科脓毒性休克患者的存活率。最初6h达到以上推荐中的生理标准，可使患者28d病死率降低15.9%，此治疗策略称为早期目标导向治疗（earlygoal-directedtherapy，EGDT）。综上所述，现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（院内病死率、ICU病死率或28d病死率），尚无证据显示EGDT增加脓毒症患者的远期（60d或90d）病死率。因此推荐，...