1姓名：邵依涵科室：骨科→小儿内科病区：5—31病区床号：29住院号：00391178病史陈述者：患儿父亲一、简要病史患者邵依涵，女，14月，儿童，杭州人，汉族。主诉：腹泻5天，加重1天现病史：患儿5天前无明显诱因下出现腹泻，解黄色稀便3-4次/天，量中，有少量粘液，无明显血丝和脓液，小便量较前稍减少，胃纳欠差，无呕吐，无发热寒战，无气促发，无皮疹，曾至当地医院就诊（具体不详）。今腹泻情况加重，解黄色稀水样便6次/天，量中，余症状同前。予“肠炎”收入院。入院时T38.3℃，P115次/分，R25次/分，体重10Kg，身高78cm。患者入科后神智清，精神可，二便如上述，睡眠可，体重无明显增减。二、既往史：患儿既往体健，否认“肝炎、结核、麻疹、水痘”等传染病史，否认心肝脾肾等重大脏器疾病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。较乐观积极，住院期间心态平稳，积极配合治疗。患者家庭和睦，住院期间多有父母陪伴，具有良好的社会支持系统。家庭经济状况小康，尚无费用问题。三、个人史出生史：G1P1，足月剖腹产，出生体重3000g，否认窒息史，否认抢救史。喂养史：人工喂养至今，4月添加辅食。生长发育史：二月抬头，四月翻身，周岁能走，现生长发育同正常同2龄儿。预防接种史：按计划预防接种。生活习惯：否认厌食、挑食、偏食等不良生活习惯。四、家族史：父母体健，否认遗传病与传染病史，否认近亲结婚。无兄妹。五、体格检查患者神志清，精神可，呼吸平稳，前囟尚平，口唇稍干，咽部无充血，未见疱疹，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律规则，未及病理性杂音，腹部皮肤弹性尚可，腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛，肠鸣音活跃，四肢肌力肌张力正常，末端暖，未见皮肤花纹，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。六、辅助检查：轮状病毒检测：（+）细菌+药敏：物质病菌生长生化：见下表项目日期2/2总蛋白（TP）（g/L）66.9白蛋白（ALB）（g/L）43.6球蛋白（GLB）（g/L）23.3白/球（A/G）1.87总胆红素（umol/l）3.6血常规+RH+ABO：见下表3项目日期1/26/28/2白细胞计数(×109/L)10.85.428.01血小板计数（×109/L）555351382单核细胞（%）6.111.16.5中性粒细胞（%）77.912.711.6血红蛋白（g/L）121115121淋巴细胞（%）15.773.180.3七、护理评估和护理型态1.健康感知——健康管理型态：患者过去体质良好，拥有良好的生活习惯，无偏食、挑食等习惯。家庭经济条件良好，尚无费用问题。2.营养——代谢形态患者入科后语音饮食护理，合理饮食，每日出入量维持平衡，住院期间体重无明显下降，营养状况尚好。3.排泄形态——大小便如上述。4.活动——运动形态：患者为儿童，需他人协助活动。5.睡眠——休息形态无特定的睡眠习惯，无午休等特定的休息时间，睡眠尚可。6.认知——感知形态患者为儿童，神志清，听觉、嗅觉等感知功能状态良好，对治疗有一定的抵触情绪。7.自我感知——自我概念形态：认知-感知型态：儿童，对目前自身轻快较不解，对于需住院治疗未4能较好接受，对医护人员与医院环境有抵触情绪。8.角色—关系型态患者未能较好适应病人角色，家属对其照顾周到。9.性—生殖型态患者儿童。10.应对——应激形态患者对疾病产生的种种影响应对尚欠缺，有时哭闹。11.价值—信念型态患者无任何宗教信仰。八.护理诊断P1：体温过高R/T：与肠道感染有关（2月1日）目标：3天内患儿体温逐步恢复正常。1.物理降温：指导患儿家属正确使用冰袋，嘱其多用温水擦洗患儿颈部，腋下，腹股沟等处，以降低患儿体温。2.嘱患儿家属对喂食患儿温水。3.遵医嘱药物降温：无发热惊厥史者，体温≥39℃使用退热药，有发热惊厥史者，体温≥38.5℃即应使用退热药。4.密切检测患儿生命体征，特别是患儿体温。5.控制感染;严格执行消毒隔离制度，以防止交叉感染。评价：患儿体温逐步恢复正常，无反弹。P2：有皮肤完整性受伤的危险5R/T：与大便次数增多刺激臀部皮肤有关（2月1日）目标：住院期间患儿皮肤保持完整，无破损。1.选用柔软布料的衣服被褥，勤更换，避免使用不透气或者橡胶不。2.每次便后用温水清洗臀部并吸干，保持皮肤干燥。3.臀部皮肤出现红肿，可用5%鞣酸软膏涂抹局部以保护局部皮肤。评价：...
