湖南省人民医院文件湘省医院发〔2016〕33号湖南省人民医院关于建立分级排查机制强化医疗质量与行风管理的规定为加强医疗卫生行风建设，不断提升医疗质量，保障医疗安全，增强医务人员的责任意识，建立常态化分级排查机制，紧紧围绕医疗过程中的合理检查、合理用药、合理收费，针对问题持续改进，杜绝过度医疗，提高病人满意度与获得感。根据2016年省委巡视组建立长效机制的要求，结合医院实际情况制定本规定。一、分级排查（一）个人自查第2页共112页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共112页1．主管医师：每日检查医嘱的合理性、记录的完整性、带教的准确性。每月填写自查表报科主任，内容包括投诉次数、收取或退还“红包”礼金回扣数量。2．上级医师：为总住院医师、科秘书和带组的组长，每日检查管理范围内每个医师对于每一个病人的缺陷，检查病历记录的时效性和准确性，每月抽查分管范围内3-5份病历，对不合理使用药品或耗材的情况进行分析，并提出问题和整改建议报科主任。3．主任：按照一岗双责的原则，每日晨会反馈前一天病危和重点手术病人处置情况，每周1次主任查房和业务学习，每月分析全科医师自查情况，组织出院病人质量与行风分析会。（二）科室互查1．学科内部：每一个学科由大科主任（或学科带头人）每月组织各病区或亚专科进行一次以上的业务学习和疑难病例讨论，制定和落实疾病诊疗常规，规范临床路径，了解专业前沿进展。针对典型病例进行诊疗合理性剖析，分析每个病区自查存在的不合理性进行整改。2．专家病历检查：具有副高职称及以上专家第3页共112页第2页共112页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共112页每月查看3份疑难重症（C/D型）病历或死亡病历，作为晋升上一级专业技术职务的必备条件。实行首查负责制，专家对检查病历的质量和诊疗合理性负责，如上级其他检查有不合格现象时，由检查专家负责。3．质控办：重点监测每月全院抗生素应用前5位、辅助药物使用前5位、外科辅料使用前5位、高值耗材使用前5位的病历，随机抽查其中各5份病历，进行合理性分析。对全部死亡病历，纠纷病历、医保拒付病历进行检查。（三）行政职能部门抽查1．医务部：建立日常巡查制度、高风险病人谈话制度、季度医疗质量安全与行风点评制度，针对个人自查和科室互查的问题、三个不合理现象、医患沟通不畅、服务能力不强等进行分析，提出解决措施。每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标。2．门诊部：提高门诊预约率，按照五个当天的要求优化就医流程，每日抽查50份门诊处方（包括单张金额超过300元的大处方），交由药学部进行分析，每月将CT、MRI等大型设备检查阴性率最高或重复检查最多的病历进行分析。第4页共112页第3页共112页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共112页3．医疗保险部：每月对医保拒付数额排名前10位的科室和医师进行通报。自费比例排名最高的前10位科室和医师每月抽取3份病历进行分析。4．物价办：每月随机抽查病历20份，分析收费是否合理。对每一份价格投诉病历进行分析，针对投诉点扩大检查面，同步抽取相关问题点的不同科室病历10份进行分析。5．信息中心：严格管理各种数据的管理和保密工作，数据统计只能在授权下完成，杜绝统方。6．监审部：每月主持召开患者座谈会，随机抽取第三方满意度调查在后10位科室的患者，针对患者提出的问题举一反三，进行扩大问卷调查，形成专题督导，持续改进。7．精细化管理办公室：对每个行政部门抽查发现的问题进行分类，根据性质的严重程度分为一至四级缺陷，每月在精细化管理月报上通报。（四）院领导重点专项检查1．医疗行政查房：由分管副院长带领，医务部牵头，护理部、门诊部、科研部、教学部、物价办、临床药学部、检验科等相关业务管理部门，对临床医技科室按照制定的统一标准进行检查，每个科室每年最少2次。查房内容主要涉及医疗核第5页共112页第4页共112页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共112页心制度、诊疗三个合理性、行风、科室管理等...
