一例高血压性心脏病的循证研究临床医学（八）044212叶江川一、临床资料女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(160/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃，P92次/分，R20次/分，BP160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(-)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hbl29g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L，Cr113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL19.6umol/L。诊断：1、高血压性心脏病：心脏扩大，心房颤动，心功能IV级（NYHA）；2、高血压病(2级，高危组)。3、肺部感染。二、临床问题患者有二十余年高血压病史，血压160/100mmHg，且未治疗；已经出现心脏扩大、心律不齐及心功能不全征象；另外还有咳嗽，发热，左肺细湿啰音等肺部感染表现。根据患者的具体病况和临床诊断，提出以下两个问题：1、高血压性心脏病的诊断标准是什么？2、高血压性心脏病进展至充血性心力衰竭时主要采取什么治疗措施能改善患者预后，降低病死率？三、证据检索循证医学是根据已掌握的临床资料，分析并提出主要临床问题，应用最新、最有力的科学证据作出个性化的诊治决策。国际公认大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价（systematicreview，SR，或Meta分析）是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据，可以为临床医生提供指导意见，有助于取得更好的临床效果。为了收集和评价解决问题的最佳研究证据，查找Pubmed网站和Cochrane图书馆并采取以下检索策略：1、关键词：高血压性心脏病（hypertensiveheartdisease）、诊断标准（diagnosticcriteria）充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）、治疗（therapy）、死亡率（mortality）2、检索词组合：hypertensiveheartdiseaseANDdiagnosticcriteria，以及hypertensiveheartdiseaseANDcongestiveheartfailureANDtherapyANDmortality。3、检索结果：在Pubmed中检索到相关文献115篇，其中SR26篇、RCT84篇，临床指南5篇。前三篇如下：1）Pewsner,D.,etal.,Accuracyofelectrocardiographyindiagnosisofleftventricularhypertrophyinarterialhypertension:systematicreview.BMJ,2007.335(7622):p.711.2）Okin,P.M.,etal.,Baselinecharacteristicsinrelationtoelectrocardiographicleftventricularhypertrophyinhypertensivepatients:theLosartaninterventionforendpointreduction(LIFE)inhypertensionstudy.TheLifeStudyInvestigators.Hypertension,2000.36(5):p.766-73.3）Verdecchia,P.,etal.,BloodPressureMonitoring.TaskforceIII:Target-organdamage,morbidityandmortality.BloodPressMonit,1999.4(6):p.303-17.密切相关的有以下两篇：1）Bangalore,S.,etal.,Beta-blockersforprimarypreventionofheartfailureinpatientswithhypertensioninsightsfromameta-analysis.JAmCollCardiol,2008.52(13):p.1062-72.2）Khan,N.A.,etal.,The2008CanadianHypertensionEducationProgramrecommendationsforthemanagementofhypertension:part2-therapy.CanJCardiol,2008.24(6):p.465-75.在Cochrane图书馆检索到相关文献3篇：1）JrPiller,L.B.D.B.,ValidationofHeartFailureEventsintheAntihypertensiveandLipidLoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial(ALLHAT)ParticipantsAssignedtoDoxazosinandChlorthalidone.2002.2）Houston,M.C...
