医疗机构执业申请书医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）明朝敬（章）组建负责人王潮勋（章）登记号（医疗机构代码）申请日期20XX年10月15日批准文号字第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表1服务对象填写要求同4。6、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。7、表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。11、表3管理人员第1页共6页指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括。住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（4）主管单位名称XX市卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（1）医疗机构地址XX市洹滨北路东段11号邮政编码电话0372-第2页共6页3159120传真0372-3667120455000姓名明朝敬性别□男□女姓名王潮勋性别□男□女法主定要出生年月1978.06专业出生年月1957.02专业中医代负表责职务职称职务职称主治医师人人最高学历本科最高学历中专占地建筑建筑面积中222900m1500m1200m面积面积业务用房面积资金总计100万元固定资金50万元流动资金50万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数20张牙科诊椅数备注表2-1医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01.预防保健科口07.05小儿心脏病专业口02.全科医疗科口07.06小儿肾病专业口03.内科口07.07小儿血液病专业口03.01呼吸内科专业口07.08小儿神经病学专业口03.02消化内科专业口07.09小儿内分泌专业口03.03神经内科专业口07.10小儿遗传病专业口03.04心血管内科专业口07.11小儿免疫专业口03.05血液内科专业口07.12其他口03.06肾病学专业口08.小儿外科口03.07内分泌专业口08.01小儿普通外科专业口03.08免疫学专业口08.02小儿骨科专业口03.09变态反应专业口08.03小儿泌尿外科专业口03.10老年病专业口08.04小儿胸心外科专业口03.11其他口08.06其他口04.01普通外科专业口09.儿童保健科口04.02神经外科专业口09.01儿童生长发育专业口04.03骨科专业口09.02儿童...
