医疗事故赔偿申请书医疗事故赔偿行政调解申请书申请人：与患者关系：法定代表人：职务：地址：电话：患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。申请人签字：年月日备注。此申请书由医患双方各填一份。附件2医疗事故赔偿行政调解受理通知书编号：：根据你（单位）提出调解申请，本局决定于年月日时分在（地点）举行医疗事故赔偿行政调解会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交代理委托书。联系人：联系电话：联系地址：邮政编码：卫生局（盖章）年月日备注。此通知书一式3份。1份由卫生行政部门存档；另外2份分别交给双方当事人附件3医疗事故赔偿行政调解笔录被调解人：与患者关系：电话：委托代理人：被调解人：与患者关系：法定代表人：职务：地址：电话：委托代理人：调解机关：调解地点：调解笔录：（可以续页）被调解人签名：调解人签名：年月日备注。此笔录由卫生行政部门调解人员填写。续页第页共页附件4卫生局医疗事故赔偿行政调解书第1页共2页行调字〔〕号申请人（患方）患者姓名性别：年龄：职业：住址：联系电话：参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：参加调解人姓名：与患者关系：联系电话：申请人（医疗机构）名称：地址：法定代表人（主要负责人）姓名：职务：联系电话：参加调解人姓名：职务：联系电话：参加调解人姓名：职务：联系电话：-----------------------争议事由：患者于年月日至年月日在医院治疗，因致鉴定为医疗事故，责任程度。双方提供的材料：我局根据双方当事人的申请，指定调解人员于年月日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：医疗费：误工费：住院伙食补助费：陪住费：残疾生活补助费：残疾用具费：丧葬费：被扶养人生活费：交通费：住宿费：精神损害抚恤金：小计：责任程度：小计×责任程度%=（元）医疗事故赔偿合计（大写）患方签字：医疗机构代表签字：上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。调解人员：卫生局（章）年月日第2页共2页
