卫生许可证申请书（饮食服务）申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制中华人民共和国卫生监督文书申请单位名称（字号）经济性质法定代表人/负责人身份证号码地址电话职工总数（含临时）应体检、培训人数建筑结构生产经营场所使用面积竣工验收认可书证号原卫生许可证证号申请许可项目（生产经营方式）申报材料（请在所提供资料前的口内打“√”）（二）饮食服务企业口1、卫生许可证申请书;口2、法定代表人或负责人职务证明和身份证复印件;口3、企业或单位名称证明(工商行政管理部门核准单);口4、房产证(或建筑许可证)和/或租房协议复印件等有效证明材料;口5、从业人员健康和卫生知识培训合格证明;口6、经营场所平面布局图;口7、卫生管理组织、制度；口8、卫生行政部门要求提供的其他有关资料；申请单位保证书本申报单位保证：本申请表所填报的内容，所附的资料均真实。可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果；法定代表人/负责人（签字）-------------------年月日卫生设施（名称及数量）编号名称数量1、冷藏设施；2、留样设备3、水池；4、排烟、排气装置；5、餐具消毒设备；6、餐具保洁设施；7、防尘、防鼠、防虫害设施；8、食品库房防潮设施；9、更衣设施；⒑垃圾桶等设施；（以上申请者填写）收到申请日期年月日收件人受理申请日期年月日受理人体检培训人数发放合格证人数审核意见；1、经书面审查和现场审查，符合发证条件；2、应用卫生许可证；3、可核准的许可项目：承办人：审核人：年月日年月日发证机关核准许可项目：发证机关（章）核发人年月日卫生许可证编号：有效期年月日至年月日止卫生许可证申请书填写须知1、本申请书一式二份，由申请者如实填写后交卫生行政部门，核发卫生许可证后，一份存档，一份交申请者。2、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）,不得涂改,空格处以“无”字填写。3、申请人名称字号按工商行政管理预先核准通知。食品摊贩此格可不填写。4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。5．地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。6．应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。7．许可项目：填写拟许可的食品品种或类别；生产经营方式：按生产加工、经营（批发零售）、供应（酒菜面饭）、自制零售等。8．要求保密的材料应提出保密意见。受理编号:食卫受()字号受理日期:年月日
