各类传染病个案调查表集剖析VIP免费

乙型肝炎病例个案调查表1．一般情况：姓名：性别：⑴男⑵女年龄(岁)职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）发病时间：年月日初诊时间：年月日初诊单位：初诊病名：确诊时间：年月日确诊单位：确诊型别：2.临床表现：2.1主要症状食欲减退⑴有⑵无恶心⑴有⑵无厌油腹胀⑴有⑵无溏便⑴有⑵无乏力⑴有⑵无茶尿⑴有⑵无肝区疼痛⑴有⑵无发热⑴有⑵无如发热则最高体温：℃其他：2.2主要体征肝肿大⑴有⑵无脾肿大⑴有⑵无巩膜黄染⑴有⑵无蜘蛛痣⑴有⑵无肝掌⑴有⑵无2.3实验室检查ALTU/LASTU/L总胆红素umol/L抗HAV-IgM⑴＋⑵－HBsAg⑴＋⑵－抗HBs⑴＋⑵－HBeAg⑴＋⑵－抗HBe⑴＋⑵－抗HBc-IgM⑴＋⑵－抗HCV-IgM⑴＋⑵－抗HDV-IgM⑴＋⑵－抗HEV-IgM⑴＋⑵－其他：3.免疫史：接种甲肝疫苗：⑴有⑵无如有，则接种时间年月日接种乙肝疫苗：⑴有⑵无第一针接种时间年月日第二针接种时间年月日第三针接种时间年月日4.临床诊断病名：A急性：A1急性黄疸型、A2急性无黄疸型；B慢性：B1慢性迁延型、B2慢性活动型；C重型：C1急性重型、C2亚急性重型；D淤胆型肝炎5.流行病学调查：1）既往肝炎史⑴有⑵无如有，则发病时间年月日肝炎型别：2）近2个月内喝生水史⑴有⑵无3）近2个月可疑饮食史⑴有⑵无4）近半年来有下列哪些情况：A输血B外科手术C口腔手术D注射E针刺F公用剃刀G其他有体液接触的情况H无上述情况5）饮用水源：A自来水B泉水C深井水D浅井水E江水F河水G塘水H天落水6）洗漱用水：A自来水B泉水C深井水D浅井水E江水F河水G塘水H天落水7）病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无如有，接触方式：A同吃B同住C同生活D同工作E同学习F同玩G陪护6．法定传染病诊断国标对照后判定：1）确诊病例；2）病原携带者；3）疑似病例；4）无法判定7．急慢性判定：1）急性2）慢性3）不清调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日甲型肝炎病例个案调查表（其他经粪口传播的病毒性肝炎）病例编号□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□；1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□1.13初诊单位：1.14初诊病名：1.15确诊日期：年月日□□□□□□□□1.16确诊单位：1.17入院日期：年月日□□□□□□□□1.18住院单位：1.19出院日期：年月日□□□□□□□□1.20甲肝疫苗接种史：(1)有(2)无(3)不详□1.21甲肝疫苗接种时间：第1针年月□□□□□□第2针年月□□□□□□2.主要临床表现2.1食欲减退⑴有⑵无□2.2恶心⑴有⑵无□2.3厌油腹胀⑴有⑵无□2.4溏便⑴有⑵无□2.5乏力⑴有⑵无□2.6茶尿⑴有⑵无□2.7肝区疼痛⑴有⑵无□2.8发热⑴有⑵无□如发热则最高体温：℃□□2.9肝肿大⑴有⑵无□2.10脾肿大⑴有⑵无□2.11巩膜黄染⑴有⑵无□2.12蜘蛛痣⑴有⑵无□2.13肝掌⑴有⑵无□2.14其他症状体症：3.流行病学调查3.1既往肝炎史⑴有⑵无□如有，则发病时间年月日□□□□□□□□肝炎型别3.2近2个月内喝生水史⑴有⑵无□3.3近2个月可疑饮食史⑴有⑵无□如有，则进食时间年月日□□□□□□□□食物名称3.4饮用水源：⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水□3.5洗漱用水（备选项同3.4）□3.6病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无□如有，则病人肝炎型别：与病人关系...