(完整版)25精神科联合用药诊疗规范VIP免费

四川省复员退伍军人医院精神科联合用药诊疗规范—、联合用药的基本原则联合用药是指同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。在精神科应坚持单一用药的原则，但当单一用药不能取得满意疗效时可选择联合用药。联合用药时应力求达到疗效提高和毒副作用减少。因此在选择药物时，最好选择两种不同作用机制的药物，如长效和短效抗精神病药之间联用;典型和非典型抗精神病药之间联用；或不同类型药之间联用，如抗精神病药和碳酸锂或抗癲痫药丙戊酸盐、卡马西平联合，用以稳定病人情绪，控制兴奋、易激惹症状,和抗抑郁药合用以改善病人的抑郁情绪，和苯二氯草类药物合用，改善病人的睡眠，也可控制病人的兴奋吵闹症状，和抗帕金森药联用以缓解EPS。联合用药还应特别注意药物相互作用,详见下面第三点。二、详细了解患者的用药史和过敏史在联合用药前，有必要详细了解患者的既往用药情况，包括精神药物的使用情况和其他治疗躯体疾病药物的使用情况。如患者既往曾足量足疗程使用过某种精神药物而无效,联合用药时就不宜再选用该药。一些育龄女性患者经常使用口服避孕药，应考虑拟联用的药物是否会与之发生相互作用。某些口服避孕药有药酶抑制作用或诱导作用，可影响三环类抗抑郁药（如阿米替林、丙米嗪、氯米帕明等）和一些神经安定药（如奋乃静、甲硫达嗪、氯哌利多等）的代谢清除过程。患者既往曾对某种药物过敏，此次就不应使用该药或与该药的某一成分相同的药。如患者对氯丙嗪过敏,就不要再选择奋乃静，因为两者同属吩噻嗪类抗精神病药物。三、注意药物的相互作用药物的相互作用是指联合用药时所发生的疗效变化,有两种可能性:作用加强或减弱。在临床上，作用加强可表现为疗效提髙,也可表现为毒性加大;作用减弱可表现为毒性降低，亦可表现为疗效降低。联合用药时要尽量达到毒性减弱或疗效加强，而要避免毒性加大或疗效减弱。I.药物在药代动力学方面的相互作用药代动力学过程包括药物的吸收、分布、代谢、排泄四个环节。在药物的吸收环节，由于胃肠道内pH值，胃肠道运动，所服食物及药物的影响，都会导致药物的相互作用的变化。如含镁铝的抗酸药在胃肠道内对吩噻嗪类抗精神病药物发生吸附作用,使抗精神病药物的血药浓度降低。盐酸苯海索使胃排空率减慢，可使氯丙嗪通过胃肠道时间增加，降解的机会增多，从而使氯内嗪血药浓度降低。舍曲林与食物同服时，生物利用度约增加30%。齐拉西酮与食物同服时，生物利用度约增加100%。在药物的分布环节，药物常通过竞争蛋白结合部位来相互影响。如阿司匹林可从蛋白结合部位置换出卡马西平，使卡马西平游离浓度升髙,有中毒危险。水合氯醛也可通过蛋白置换作用使华法林的抗凝血作用加强。在药物的代谢环节,主要是通过肝微粒体酶起作用，因此该酶的活性高低直接影响到许多药物代谢，而药物也可通过影响酶的活性和数量来影响另一种药物的代谢。影响肝微粒体酶活性的药物分为酶促作用的药物和酶抑作用的药物两种,详见表1-6。表1响肝微粒体酶活性的药物酶促作用的药物酶抑作用的药物苯巴比妥、水合氯醛、格鲁米特（导眠能）、甲丙氨酯（眠尔通）、苯妥英钠、扑米_、卡马西平、保泰松、尼可刹米、乙氯维诺、利福平、螺内酯氯霉素、西咪替丁、双硫仑、异烟肼、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类药物、保泰松、胺碘酮、丙戊酯、红霉素，甲硝唑、米康唑、哌甲酯（利他能使肝微粒体酶合成加速，数量增多或降解减少的药物称为酶促药物，反之则为酶抑药物。酶促药物能产生酶诱导作用,其结果是加强药物代谢,减少具有治疗作用的游离药物和总体药物的血浆浓度，导致疗效下降或失效。而酶抑药物可抑制药物代谢酶，使另一种药物效果增强或作用时间延长，甚至蓄积中毒。因此在联合使用酶促或酶抑作用的药物时，要相应调整另一种药物的剂量。在药物的排泄环节，肾脏是最主要的药物排泄器宫。药物在肾脏排泄过程中产生的相互作用常会受到尿液酸碱度的影响。酸性药物在酸性环境中及碱性药物在碱性环境中时，药物易被肾小管重吸收，尿中的排泄量就减少，反之亦然。如酸性尿液可增加丙米嗪的排泄，若升高尿液的pH值可延长该药的半衰期。另外，吩噻嗪类抗精神病药物可促使锂盐从尿液...