油田医疗保险总额控制付费方式探讨１江汉油田医疗保险付费方式变革背景江汉油田自２００２年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，一直探索对油田XX县区内的定点医疗机构实行科学的付费方式。建立初期，油田一直采用行业内最传统且使用最广泛的服务项目付费方式，这种方式操作简单，患者医疗需求可以得到全面满足，患者满意度高，同时医务人员的收入与各类项目挂钩，容易调动医务人员的工作积极性。但由于这种付费方式属于后付制类型，社保部门难以在事前对医疗机构监管，医疗机构利益驱动的导向往往通过增加服务项目，延长住院时间，过度使用高新技术等办法增加医院收入，导致医疗费用过快增长，造成医疗基金紧张甚至赤字，从而影响全体参保人员的医保权益。２００８年，油田社保中心根据当时医疗保险基金支付不足现状，引入了按病种付费的结算方式，设置了３００多个病种，每个病种设定定额，按照定额进行结算。单纯的单病种付费方式在一定时间内促使医院降低成本，缩短住院时间，以期以低于定额的价格提供医疗服务。但患者普遍反映医疗服务减少、医疗机构为争取定额差将门诊疾病纳入住院治疗，同时实际操作中单一病种少，复合病种多，操作难度很大，医疗基金增长过快势头并没有有效缓解。２０１１年医保基金增长率达１７.７％。２０１２年初，油田社保面对医疗费增长居高不下、职工基本医保基金赤字加剧的现状，开始探索实行总额控制付费方式，首先对油田总医院进行试点，２０１４年又进一步完善总额控制办法，实现以总额控制为主，辅以病种付费、项目付费相结合的复合式结算方式，通过组合拳的办法将住院费用的增长控制在合理范围，对医保基金过快增长起到了较好的遏制作用。２江汉油田医疗保险总额控制的具体做法２.１主要做法２０１２年油田医保主要采用总额控制下以项目付费为主的支付制度，即年初通过计算公式确定医疗机构全年住院医疗费用总额度，并实行超额度不付，节余奖励的政策。当年控制第1页共4页总额度的计算方法非常简单，以油田总医院为例，油田总医院医疗费用支付总额度以上一年度该院住院费用实际支出额为基数，参考前五年住院费用支出平均增长率，确定合理的费用增长比例１０％。超过１０％部分不予支付，８％以内费用节余额全部奖励医院。２.２利弊分析付费方式改革的当年，由于医疗机构对全年额度有清晰的认识，主观上积极配合社保进行费用控制，促使医疗保险统筹基金增长大幅下降，２０１２年医疗保险统筹基金支出增长率为１１.９％。油田总医院广华院区住院基金支出同比增长１％，五七院区住院基金支出同比增长１.４％。由于医院控制费用的积极性较高，当年医院加强自身管理，药品费用增长首次实现零增长，临床滥施检查、高价昂贵药品滥用的现状有所好转，患者人均住院费用有较大幅度下降，减轻了患者的医疗负担。根据结算政策，当年奖励油田总医院２００万元，是油田社保机构对医疗机构首次奖励。由于上年度控费力度大、服务合理化水平较高，导致“结余留用”额度奖励越高，随后年度要获得“结余留用”的难度也就更大，“棘轮效应”导致医疗机构控费积极性下降，同时超出总额部分没有分担机制，医疗机构控费动力持续时间并不长，２０１３年医疗机构控制额度用完后，通过减少医疗服务，推诿病人等手段控制费用支出，从而造成病人投诉率大幅提高。２０１３年油田医保统筹基金增长率大幅反弹，达到１８.７％，其中油田总医院住院费用增长１４.４％，同时大量转诊患者造成局外住院费用大幅上升，转诊率近１４％，远高于往年水平，转诊住院费用增幅高达３５％。２.３改进方法针对上述弊端，２０１４年油田社保部门又一次改进了总额控制付费办法，采取总额控制下，按项目付费与单病种限价相结合的复合式结算方式。具体采取总量控制、定额结算、节余留用、超支分担的结算办法。改进后付费方式具有两大亮点，一是总额的计算指标和确定办法更加科学合理，不是简单的费用支出增长比，而是按实际治疗人数，将一般疾病和重大疾病第2页共4页控制指标分设，分为特殊费用和一般费用分别计算。住院均次费用５倍以上的费用称为特殊住院费用，特殊住院费用及血液透析病人费用...
