第11页共15页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共15页受理编号：企业编码：广东省药品零售企业GSP认证申请书申请单位：（公章）第12页共15页第11页共15页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共15页填报日期：年月日受理日期：第13页共15页第12页共15页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页共15页填报说明1．认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印
2．报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件
3．认证申请书以外的其它申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册
第14页共15页第13页共15页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第14页共15页企业名称经营地址邮编经营范围经营方式经济性质职工人数开办时间上年销售额（万元）法定代表人(企业负责人)职务执业药师或技术职称第15页共15页第14页共15页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第15页共15页企业质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人联系电话传真电话第16页共15页第15页共15页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第16页共15页企业基本情况(企业公章)第17页共15页第16页共15页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第17页共15页地市级药品监督管理部门初审栏一年内有无违规经营或经销假劣药品问题经销假劣药品问题的说明及审查结果第18页共15页第17页共15页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯
