学生及家庭情况调查表学校：燕山乡中心小学年级：六年级学生本人基本情况姓名张玉蝶性别女出生年月2003.3民族汉身份证号码340311200303051623政治面貌少先队员入学前户口农村家庭人口数3毕业学校个人特长写作孤残否单亲否烈士或优抚对象子女否家庭通讯信息详细通讯地址蚌埠市燕山乡中心小学六年级2班邮政编码233000联系电话15155265589家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况张少如46父临工无2000健康张芹兰43母临工无1000健康影响家庭经济情况有关信息家庭年收入30000（元）。学生本学年已获资助情况无。家庭遭受自然灾害情况：无。家庭遭受突发意外事件：无。家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况：无。家庭成员失业情况：无家庭欠债情况：无。其他情况：正常。签章学生本人张玉蝶学生家长或监护人张少如学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日
