附件1企业安全生产诚信等级分类评估申请表申请企业：申请行业：申请等级：申请日期：年月日一、基本情况表申请企业地址行业法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元本次申请□初次评估□延期□复审□A类□B类□C类□D类本次申请前企业曾取得的诚信等级分类：□A类□B类□C类□D类□无我单位已按《企业安全生产诚信等级分类自评明细表》进行了自评，自评表及明细表附后，现申请考评
本单位将严格遵守考核评级要求，并提供考核所需的真实信息
企业法人代表签字：（单位盖章）年月日二、企业概况三、企业诚信等级自评表自评日期：年月日至年月日自评主要内容：企业自评组成员姓名部门职务职称组长成员自评综述（可加页）：自评得分自评等级企业自评组组长签名：（企业单位盖章）年月日四、企业安全生产诚信等级分类自评明细表序号类别考核内容及评分标准自评得分存在主要问题1安全生产标准化（80分）1、开展安全生产标准化的行业企业，通过安全生产标准化等级评定的，按评定得分的80%计算
未通过评定的，对照安全生产标准化评分标准进行自评，按自评等分的80%计算
（换算成100分制）2、未开展安全生产标准化达标评审，但已申请标准化达标的企业，按照标准化达标评审细则自评
3、没有安全生产标准化标准的企事业单位，由行业主管部门会商有关部门，参照《企业安全生产诚信等级评定参考标准》（附件7）制定评分细则，企业依照细则进行自评，按自评得分的80%计算
2安全生产承诺（5分）1、企业向社会公开承诺，承诺事项符合企业安全生产实际，层层签订承诺书，并在醒目位置公示，得1分；2、企业逐条兑现落实承诺内容，制定落实计划和保障措施，得2分；3、每半年进行一次自查自评，向职工代表大会述职，做出阶段性工作小结，书面报行业主管部门；每年末对承诺落实情况专题向行业主管部门述职，得2分
