心脏手术的脑保护VIP免费

心脏手术的脑保护近二十年来，心脏大血管手术技术进展迅速，围手术期并发症及死亡率显著下降，但体外循环手术后脑部并发症-脑功能紊乱发生率仍很高，据统计体外循环手术后60%的病人有不同程度的脑功能紊乱，症状轻重不等，可呈轻微的行为改变、暂时性记忆丧失，严重的可出现昏迷、抽搐、偏瘫、截瘫等，虽然多数程度较轻，且呈一过性，神经系统症状迅速恢复而无后遗症，但少数病人属严重脑缺血缺氧，有些病人可因而致残，甚至死亡。因此，心脏手术的脑保护问题已日益受到重视。目前脑保护的措施主要表现在以下几个方面：1,低温技术低温是目前心脏手术，特别是复杂的先心手术最重要，最基本的脑保护措施。它的主要优点在于降低代谢率和氧耗量，温度每降低1°C,中枢神经系统氧代谢率(CMRO2)降低6-7%［1］。低温可以使低流量的灌注就能满足脑组织的代谢需求,同时支气管，肺，及非冠状静脉回流大大减少，为外科医生提供了良好的手术视野，低流量灌注还可以减少栓塞的损害，和血液稀释相结合能够最大程度地避免血细胞的破坏。临床应用中脑保护效果最好的措施是深低温停循环技术(DHCA),维持全身体温在20C以下可以停循环40-60分钟。DHCA可以阻止毒性神经递质释放并能延迟恶性生化级联效应的发生［2］。降温速度不应过快，因为躯体与灌注液之间过大的温差与脑细胞坏死密切相关。应该在躯体多处监测温度的变化，食管、鼻咽、肛管之间温差应小于5C,保证均衡降温。2，灌注技术(1)RCP(retrogradecerebralperfusion)/RCP-O(retrogradecerebralperfusionwithocclusionofinferiorvenacava)经上腔静脉逆行灌注法，即RCP是1980年Mills最先报道的，目的在于预防体外循环过程中的大量气栓。RCP还能延长DHCA的安全时程，操作安全有效，有利于术后的神经保护⑶。RCP伴下腔静脉阻断，即RCP-O能更有效地清除脑栓塞⑶。Ehrlich等近期使用荧光微粒来检测器官血流量，对比了RCP和RCP-O在DHCA中的脑灌注效果，结果表明两者根本不能提供对脑代谢有益的有效灌流量(RCP时脑灌注量0.02±0.02mL/min/100g而RCP-O时脑灌注量0.04±0.02mL/min/100g)［3］。他们认为RCP时进入上腔静脉的血流大部分都分流到低阻高容的静脉床中［3］，实验中即使阻断奇静脉和半奇静脉也有90%的血流从上腔静脉分流至下腔静脉而再循环。另外在实验中发现RCP-O时有大量血液回流至主动脉弓，但脑灌注量却很少，这证实了即使短暂的RCP-O也可能聚集大量的隐性水分而有增加脑水肿的危险性。Elrlich等认为早期的试验证实RCP有脑保护作用的原因在于RCP在HCA中能持续地维持颅内低温，因为如果HCA时程过长的话，脑温会逐渐上升［3］，但这个优点可以用其他的方法替代，如在术中使用冰枕等［3］。RCP-O虽然具有良好的栓塞清除功能，但由于其能导致脑水肿的危险性而不得不使我们谨慎⑶。(2)ACP(antegradecerebralperfusion)或SCP(selectiveantegradecerebralperfusion)ACP较之RCP有较好的脑神经保护作用⑷，经头臂动脉的SCP从1957年开始应用于保护中枢神经组织⑸，它的优点是可以可以充分延长HCA的时程，但它的缺点有：操作复杂，需要完全游离头部动脉并进行插管等［5］，并可增加脑血管栓塞的机会［4］。ACP对于费时较长的HCA来说是有益的，JaneBachet等的临床试验在维持25-28°C核心温度的HCA下，采用6-12°C的冷血进行顺行性灌注，取得了良好的脑保护作用［5］。Sakurada及其同事对比了RCP、ACP及DHCA的效果，虽然RCP较之DHCA有一定的脑保护作用，但不能为脑组织提供充足的血供，而ACP则是脑保护最好的策略［5］。JianYe等的研究显示传统的双侧ACP可以在2小时的HCA后完全维持脑组织的正常代谢，细胞内PH值和蛋白结构⑷。并且他们首次用核磁共振灌注显影实时监控的方法，对比了双侧ACP和单侧经腋动脉至右颈动脉ACP的脑保护效果，结果表明单侧ACP完全可以达到双侧ACP同样的脑保护效果［4］，简化了操作。ACP时必要的监护很重要，Haaren等建议使用经颅多普勒，近红外线分光光度仪(NIRS)等进行实时监测，藉以避免静脉阻塞，ACP插管滑脱等异常情况⑹。(3)深低温停循环(hypothermiacirculatoryarrest,HCA)后的低温再灌注Ehrlich及其同事的研究结果表明HCA后...