编号：河南省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：施工单位考评主体申请日期：年月日河南省住房和城乡建设厅监制填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、本表及附件，一律使用纸打印，不够的可另附页。五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份。六、统一编号，格式：年份地名（地市或县区）（项目标准化考评简写）序号（四位数字）例〔〕郑州。项目名称工程地址施工许可证号码规模或投资额（m2或万兀）开工日期结构层数建设单位施工单位企业注册地资质等级安全牛产许可证正号施工单位法人联系人电话项目经理安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话项目专职安全员安全考核证书号联系电话监理单位资质等级总监理工程师注册证书号码联系电话分包单位项目负责人分包单位项目负责人项目开展安全生产标准化自评工作情况（可附页）项目奖惩情况项目发生安全生产事故情况其它需要说明情况项目自评得分本项目主要依据《建筑施工安全检杳标准》（JGJ59-2011）等进行自评，累计平均得分：。折合后项目自评得分（占综合得分30%）：项目负责人（签字）：（项目部章）年月日企业阶段性检杳和考评得分我单位依据《建筑施工安全检杳标准》（JGJ59-2011）对本项目进行安全检杳和管理，累计平均得分：。折合后企业考评得分（占综合得分20%）为：企业安全部门负责人（签字）：（企业公章）年月日建设单位意见项目负责人（签字）：（单位公章）年月日监理单位意见总监理工程师（签字）：（监理部章）年月日根据日常安全监督管理情况，本项目考评得分。折合后安全机构监管（占综合得分50%）得分：安全监督机构监管考评得分考评人：年月日（注：考评人需两人签字）项目综合得分：项目评价等级：（填写优良、合格、不合格）考评主体项目考评主体负责人（签字）：审查（项目考评主体章）意见年月日
