不良事件总结[精选5篇]第一篇:不良事件总结各类不良事件分析如下:1、制度执行不到位:查对制度落实不到位
因不严格执行查对制度而在工作中出现的不良事件仍占较高比例
具体表现在口头医嘱执行查对不严,服药注射处置查对不严,致使给患者输错液体或漏发口服药
交接班制度落实不到位
患者已用的药、未发的药未做好仔细交接,致使给患者重复用药、漏发口服药
2、流程不合理
未按流程操作,致使患者约束时问过长引起不适,自行解开约束带进而拔管
3、护士因素:工作经验不足
低年资护士较多,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查对制度落实不认真
责任心不强,是导致护理不良事件发生的很重要的因素之一
未对患者进行有效评估,工作缺乏前瞻性
护理人员不足
工作压力大,工作忙
护患沟通、告知不到位,致使患者未明确配合的原因及目的而自行拔管;在患者提出疑问时,护士未给予足够重视,造成重复用药
4、患方因素
小儿、患者意识欠清,配合能力不足,家属不能有效配合也是护理不良事件发生的客观因素
5、管理因素:培训不到位
技能操作培训流于形式,理论基础差,缺少对专科知识的培训
护士长、护理部对重点环节、重点人群培训管理不够
三、上报的不良事件中院感部分7例,主要为职业暴露
医护人员在进行诊疗活动时当有可能接触到血液、体液、分泌物、排泄物、破损皮肤时要采取防护措施,暴露后立即采取预防性措施,并进行追踪检测
第1页共13页四、根据以上分析,我们提出以下整改措施:1、科室要加强病历质量管理,严格按照《lji东省病历书写基本规范》的要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写各种医疗文书,保证医疗安全
2、加强沟通,包括医忠沟通,护忠沟通,医护沟通,医医沟通,保证医疗服务工作连贯,规范,无缝隙,告知患者及家属目的及注意事项,使其知其然,知其所以然,保证患者的安全,取得配合
3、科室加强制度