缺血性卒中脑梗死综合征分类解读VIP免费

缺血性卒中综合征脑动脉闭塞引起的症状和体征常存在共同的临床表现，虽然在不同患者间存在某些差异，临床上将常见的脑动脉闭塞表现归纳为不同的缺血性卒中综合征。通过病史及体格检查发现特征性卒中综合征有助于确定病变血管或梗死部位，对患者的诊断及治疗颇有意义，是神经科医师必须掌握的基本技能。一、前循环缺血综合征（一）颈内动脉缺血综合征颈内动脉血栓形成多见于颈动脉窦部及ICA虹吸部，严重程度差异颇大。ICA动脉粥样硬化性卒中机制，常见ICA严重狭窄或闭塞导致MCA远端分水岭或边缘带梗死，或因ICA不稳定斑块脱落的栓子引起的动脉到动脉栓塞。1.ICA缺血综合征临床表现是，病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍或同向性偏盲（MCA缺血综合征），优势半球受累伴失语症，非优势半球可有体像障碍。ICA闭塞时低灌注区高度依赖于Willis环，若一侧前交通动脉很小或缺如，该侧ACA供血区可发生分水岭梗死；若双侧ACA起于同一主干，可发生双侧ACA远端供血区梗死。如果PCA由颈内动脉而非基底动脉供血，即胚胎型PCA，则PCA供血区也出现梗死。2.ICA在眼动脉分支前闭塞时，如果Willis动脉环完整或眼动脉与颈外动脉分支吻合良好，可以完全代偿供血，不出现临床症状，否则可导致大脑前2/3脑梗死，包括基底节区，病情危重，患者可于数日内死亡。由于视神经及视网膜供血来自ICA，25%ICA梗死患者发病前可出现短暂性偏盲，由于中心视网膜有良好的双重供血，很少发生缺血症状。病灶侧眼动脉缺血可出现单眼一过性黑曚，偶可变为永久性视力丧失。3.部分患者颈动脉听诊可闻及血管杂音、触诊偶可发现颈动脉搏动减弱或消失；若杂音为高调且延长至舒张期，提示血管高度狭窄（内径＜1.5mm），如对侧眼球听到杂音，系对侧颈动脉供血加强代偿所致。有的患者ICA缺血导致颈上交感神经节后纤维受损，出现病灶侧Horner征。一侧颈动脉闭塞时，应避免按压另一侧颈动脉，以免发生晕厥和癫痫发作。确诊颈内动脉血栓或狭窄仍需DSA颈动脉造影。（二）大脑中动脉缺血综合征大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，进入外侧裂分成数个分支，为大脑半球上外侧面大部分及岛叶供血，包括躯体运动、感觉及语言中枢。MCA皮质支供血大脑半球外侧面包含：①额叶外侧及下部皮质与白质，包括4，6运动区，皮质侧视中枢及Broca运动语言中枢（优势半球）；②顶叶皮质及白质，包括初级及次级感觉皮质、角回、缘上回；③颞叶和岛叶上部，包括Wernick感觉性语言中枢（优势半球）。MCA途径前穿质时发出深穿支豆纹动脉，垂直向上穿入脑实质，供应壳核、尾状核头部及大部分体部（与Heubner返动脉共同供血），外侧苍白球、内囊后肢及放射冠。MCA的供血面积超过ACA与PCA的总和。1.多数颈动脉闭塞是血栓性的，而多数MCA闭塞是栓塞性的，MCA狭窄处血栓形成导致血管闭塞相对少见。栓子可能固定于MCA主干，更常移行至皮质支上干（供应中央前区及中央区）或下干（供应颞叶外侧及顶叶下部），进入深穿支豆纹动脉不足5%。MCA闭塞与ICA闭塞症状相似，但侧枝循环少，常突然发病，症状较ICA严重，一过性黑曚少见。2.MCA缺血综合征临床表现1）主干闭塞：起病快，症状较重。出现典型三偏征，病灶对侧中枢面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或象限盲，累及深穿支常引起上下肢均等性痰，病初瘫痪为迟缓性，常见眼球凝视病灶；优势半球受累出现失语症；大面积梗死出现意识模糊或昏迷，可因脑水肿及颅内压显著增高，导致脑疝和死亡。患者可见口周及上肢远端感觉障碍，即口-手综合征（Cheiro-oralsyndrome），见于对侧中央后回、放射冠、丘脑或脑干病变；内囊后肢梗死也可出现对侧共济失调性轻偏瘫与口-手综合征。区别MCA缺血综合征与颈内动脉缺血综合征的唯一特征是，后者可有一过性黑曚或短暂性单眼盲。2）皮质支闭塞：①上干有两个主要分支，上分支为眶额部、额部、中央回及前中央回等供血，大的梗死常见病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢较重，优势半球出现Broca失语，非优势半球有体象障碍，凝视病灶侧；临床常见是栓子堵塞上干远端分支的局限性梗死，如额叶上升支闭塞，出现面瘫及上肢瘫，优势半球有Broca失语；皮质下分支至颞极及颞枕部，颞叶前、中、后部，下分...