美国心脏协会（AHA）培训中心申请表申请日期：年月日培训中心全称：培训中心负责人：电话：培训中心所属上级机构：培训中心联系方式地址：电话：邮编：传真：网站：1．培训中心是否具备教学资质？是否2．培训中心准备申请的AHA培训项目：HeartSaver（拯救心脏系列）BLS（基本生命支持）ACLS（高级生命支持）PALS(高级儿科生命支持)3．培训中心现有AHA注册导师（导师证书有效）：姓名邮箱联系电话BLS导师（请用“√”确认）ACLS导师（请用“√”确认）PALS导师（请用“√”确认）1.2.3.4.5.6.7.8.9.培训中心预备培训AHA导师：姓名邮箱联系电话BLS导师（请用“√”确认）ACLS导师（请用“√”确认）PALS导师（请用“√”确认）1.2.3.4.5.6.7.8.9.注：BLS/ACLS/PALS培训中心导师数量一般不得低于6名，HS培训中心导师数量不得低于4名。4．培训中心是否有能满足进行培训所需的场地？（见场地要求）是否请填写附件表格，注明现有培训场地的面积并附上照片和说明5．培训中心是否有足够的培训教具进行培训？（见教具清单）是否请填写附件设备调查表，注明现有教具的类型和数量并附上照片，数量没有达到标准的请附上教具采购计划。6．培训中心是否同意在所有AHA培训项目中遵守AHA的相关要求？是否7．培训中心开展相关培训情况（如有必要，可以附上相关资料）时间培训课程名称培训人数（人）8．培训中心所在城市的人口数量及相关统计数据：人口总量（万人）行政区/县数量（个）卫生人员数量（万人）医师数量（万人）护士数量（万人）医院数量（个）其中：三级医院数量（个）二级医院数量（个）急救中心数量（个）高等教育学校数量（所）中等教育学校数量（所）9．AHA培训中心计划成立时间：10．培训中心人员配置序号职位姓名联系电话邮箱1主任（必填）2副主任（可选）3主任助理（中心协调员)4后勤辅助人员名5专职BLS导师名6兼职BLS导师名7专职ACLS导师名8兼职ACLS导师名9专职PALS导师名10兼职PALS导师名合计名培训中心主任/副主任负责中心管理、质量控制和招生工作。主任助理：负责课程组织、学员登记、档案管理、教材订购、证书发放等行政工作。导师：负责培训。后勤辅助人员：教室、教具的保养和维护。11.中心未来一年的培训计划201X-201Y年度培训计划BLS（人/期）（含参加ACLS培训人员）（合计：人）学员类型本院本系统本地区其他小计医护人员总人数行政人员总人数后勤人员总人数其他人员总人数预计培训期数预计培训时间（月份）---ACLS（人/期）（合计：人）学员类型本院本系统本地区其他小计急诊科医护人员总人数ICU医护人员总人数麻醉科医护人员总人数心内科医护人员总人数预计培训期数预计培训时间（月份）---PALS（人/期）（合计：人）学员类型本院本系统本地区其他小计急诊科医护人员总人数ICU医护人员总人数麻醉科医护人员总人数心内科医护人员总人数预计培训期数预计培训时间（月份）---HeartSaver（公众复苏、急救培训）（人/期）（合计：人）人数预计培训期数预计培训时间（月份）
