进入有限空间危险作业审批表编号作业单位所属单位设施名称主要危险因素作业内容填报人员作业人员监护人员采样分析数据检测项目氧含量可燃气体浓度有毒有害气体或粉尘浓度检测人员检测结果检测时间作业开工时间年月日时分序号主要安全措施确认安全措施符合要求（签名）作业监护人员施工负责人作业单位安全员1作业人员作业安全教育2连续测定的仪器和人员3测定用仪器准确可靠性4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其它补充措施：施工负责人意见：签名：时间：安全技术部负责人意见：签名：时间：作业完工确认人和完工时间现场完工负责人签名：年月日时分本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单位、安全技术部各执一份，及时消除警戒
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年
北京燃气集团有限空间作业票编号NO:作业班组设施名称所属单位主要危险源辨识窒息□；中毒□；着火□；爆炸□；交通危害□；高处坠物□；其它：作业内容填报人员作业人员监护人员作业时间年月日时分至年月日时分有限空间作业安全措施准备工作确认序号主要安全措施确认安全措施符合要求确认内容作业负责人签名1作业方案已进行有限空间危险源辨识□已编制有限空间应急处置预案□作业方案已经交底□2作业前培训和安全教育已经明确作业人员的职责□了解有限空间作业危险源□掌握有限空间应急处置预案□会熟练使用防护设备和检测仪器□已经学习《作业指导书》□已经进行安全教育□3检测仪器配备情况四合一检测仪□含氧仪□燃气检测仪□其它：□4防护用品及设备配备穿戴防静电工作服、鞋□送风式防毒面具□消防器材□安全绳□防爆对讲机□防爆风机□防爆工具□5其它补充措施所属单位安全管理人员审批意见：签名：年月日所属单位所级领导审批意见：签名：年月日注：本票一式两联，第一联由安全管理员保存
