主动脉夹层介入治疗的规范化操作及其存在的问题作者:范占明王珏张兆琪近年，随着主动脉夹层（aorticdessection，AD）无创影像学诊断、介入治疗和覆膜支架研究的进展，B型AD介入治疗的临床应用在国内外得到了迅速发展。由于该技术创伤小、成功率高、病死率和并发症低等优点,目前已成为B型AD（特别是有并发症）患者治疗主要方法。但由于AD覆膜支架植入技术比较复杂、一些技术操做不规范及适应症选择不正确等问题，在临床上出现严重并发症或操作技术失败并不少见。本文就作者近几年在AD介入治疗经验﹑体会和临床上遇到的问题，重点就AD（特别是复杂性AD）无创性影像诊断、适应症选择、规范化介入操作技术及并发症等问题进行阐述，部分为个人观点，仅供参考。介入治疗前影像学诊断及意义AD手术和介入治疗前的影像学检查及诊断极为重要。首先，应明确有无AD；其次，如明确AD的诊断，需进一步明确病变范围、程度、类型和是否伴有其他并发症。这些对于病人及时治疗和选择合理治疗方案非常关键。影像学检查目的和提供信息如下：①显示有无夹层内膜片、真腔和假腔，即做出的AD定性诊断；②AD累及主动脉范围或是否累及升主动脉，即明确AD的分型；③明确AD的破口或再破口（内膜出口）的位置；④明确真腔和假腔的大小、形态，真/假腔比值，假腔内是否有血栓或部分血栓形成；⑤显示主要分支血管受累情况，包括冠状动脉、头臂动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉和双侧髂动脉是否受累；⑥明确有无主动脉瓣关闭不全及程度；⑦明确左心功能情况；⑧明确有无其他并发症，如心包积液、胸腔积液、主动脉破裂和动脉瘤及脏器缺血等。1胸主动脉造影胸主动脉造影（包括DSA）过去一直被视为诊断主动脉夹层的“金标准”，根据文献报道，其敏感性为80%～90%，特异性为90%～100%，阳性预测值近95%。然而，这种技术存在如下一些缺点：①属有创性检查，需注入碘对比剂和有X线辐射，在应用上有一定并发症和死亡率的危险性（特别是在急性DeBakeyI型及II型主动夹层危险性相当高）；②检查时间长，常由于检查延迟治疗进一步增加患者的危险性；③没有横断面影像，对AD破口、再破口及内膜片的显示有时并不理想；④对于主动脉壁间血肿(IMH)或血栓闭塞性AD等特殊型，检查结果可能为阴性。目前这种技术主要用于血管腔内覆膜支架治疗同时进行诊断检查。此外，对于冠状动脉和周围动脉受累情况显示，选择性血管造影仍为首选检查方法和诊断的“金标准”。2多层螺旋CT和磁共振成像近二十年，由于多层螺旋CT（MSCT）及磁共振成像（MRI）等无创性横断影像技术的不断发展，大大提高了AD诊断的特异性和敏感性。目前，这两种技术是目前急性主动脉综合症（ADIMH﹑和动脉粥样硬化穿透性溃疡）最有效和最主要的无创性影像学方法。2.1MSCT:①主要优点是普及、检查速度快、使用方便和安全，适用于急性AD和不配合的患者；②另外图像空间和密度分辨力高，并可显示主动脉钙化和介入术后支架。根据文献报道CTA对AD诊断的特异性和敏感性在95%～100%左右。近年来MSCT技术的不断发展，包括成像速度加快和范围增加，大大地提高MSCT血管成像的图像质量和对主动脉疾病诊断能力。目前，国内外多数医院或大学附属医院应用MSCT诊断急性主动脉综合症和主动脉疾病，约占主动脉疾病的60%以上。MSCT血管成像的主要缺点是需碘对比剂增强扫描，限制了肾功能不全和碘对比剂过敏患者的检查。2.2磁共振血管成像(MRA)：是近年发展最快的无创性血管成像技术和AD诊断最准确的影像学方法之一，被视为AD诊断的“金标准”。根据文献报道MRA对AD诊断的特异性和敏感性接近100%。其主要优点是：①可提供主动脉病理解剖、功能和血流信号，有利于AD综合评价和复杂性AD的诊断；②无创性、没有X线辐射，MRA可不用对比剂进行血管成像，也可用对比剂进行血管成像，但MRA应用的是比碘对比剂更安全的钆螯合剂；③可多平面和多序列成像，显示主动脉或主动脉病变全貌，显示AD病理变化和伴随的并发症。MRA主要缺点是MR设备一些医院可能没有，MR检查速度相对较慢，患者能否配合对图像质量影响大，检查时病人监护和抢救不方便，不利于急性或重症患者检查。但近几年由于快速MRI和3DCEM...
