二级综合医院评审自评报告单位：镇原县第一人民医院填报日期：年月日一、自评结果汇总表第2页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共37页结果章节ABCD合理缺项备注数量比例（%）数量比例（%）数量比例（%）数量比例（%）数量比例（%）第一章第二章第三章第四章第五章第六章合计项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级自评二甲≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%第3页共37页第2页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共37页名称款数达标情况核心条款达标情况第一章医院功能任务29A3ABBCC第二章医院服务48A3ABBCCD第三章患者安全26A6ABBCC第四章医疗质量安全与持续改进322A13ABBCCD合理缺项第五章护理管理与质量持续改进53A1ABBCCD第六章医院管理105A7ABBCCD合计583A33ABBCCD合理缺项二、逐项一览表第4页共37页第3页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共37页序号评审标准及评价要点自评结果ABCD原因第5页共37页第4页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共37页第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求11.1.1.121.1.2.1★31.1.3.141.1.4.1二、科学规范的内部管理机制51.2.1.161.2.2.171.2.3.181.2.4.191.2.5.1101.2.6.1三、承担政府指令性任务111.3.1.1121.3.2.1131.3.3.1141.3.4.1四、应急管理151.4.1.1161.4.2.1第6页共37页第5页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共37页171.4.3.1181.4.3.2★191.4.4.1201.4.4.2211.4.5.1五、临床医学教育及科研221.5.1.1231.5.2.1241.5.3.1251.5.4.1六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）261.6.1.1271.6.2.1281.6.3.1291.6.4.1★第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）302.1.1.1312.1.2.1第7页共37页第6页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共37页322.1.3.1332.1.4.1二、门诊流程管理342.2.1.1352.2.2.1362.2.3.1372.2.3.2382.2.4.1三、急诊绿色通道管理392.3.1.1402.3.1.2412.3.1.3422.3.1.4432.3.2.1442.3.2.2452.3.3.1462.3.3.2472.3.4.1482.3.4.2★492.3.4.3502.3.5.1第8页共37页第7页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共37页512.3.5.2522.3.6.1四、住院、转诊、转科服务流程管理532.4.1.1542.4.2.1552.4.2.2562.4.3.1572.4.4.1582.4.5.1五、基本医疗保障服务管理592.5.1.1602.5.2.1612.5.3.1六、患者的合法权益622.6.1.1★632.6.2.1642.6.3.1652.6.4.1662.6.5.1七、投诉管理672.7.1.1★第9页共37页第8页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共37页682.7.1.2692.7.2.1702.7.3.1712.7.4.1八、就诊环境管理722.8.1.1732.8.2.1742.8.3.1752.8.4.1762.8.5.1772.8.6.1第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份783.1.1.1793.1.2.1★第10页共37页第9页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共37页803.1.3.1813.1.4.1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤823.2.1.1833.2.2.1843.2.3.1三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误853.3.1.1863.3.2.1873.3.3.1★四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求883.4.1.1893.4.2.1★五、加强特殊药物的管理，提高用药安全903.5.1.1913.5.1.2923.5.2.1六、临床“危急值”报告制度933.6.1.1943.6.2.1★七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生第11页共37页第10页共37页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共37页953.7.1.1963.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生973.8.1.1983.8.2.1九、妥善处理医疗安全（不良）事件993.9.1.1★1003.9.2.1★1013.9.3.1十、患者参与医疗安全1023.10.1.11033.10.2.1第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量...
