太 康 县 中 小 学 综 合 实 践 活 动 优 秀成 果 申 报 表成果名称 成果类型 申报人姓名 所在单位 填表日期 太 康 县 教 体 局 制填 表 说 明7一、申报表各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰
二、申报表需报送一式2 份，A4纸打印，左侧装订
三、每项成果指导教师限报1 人
四、材料报送:太康县基础教育教研室406 室成果名称8成果类型□研究性学习类 □社区服务与社会实践类□技术教育类 （请 打“√”）指导教师性别民族出生年月行政职务专业技术职务专职或兼职工作单位联系电话邮政编码电子邮箱成果完成小组组长（学生）所在学校年级 班小 组 成 员姓名性别出生年月班级小组成员分工9申 报 成 果 简 介包 括 ： 文 档 、 图 片 、 视 频 、 学 生 获 奖 证 书 、 多 媒 体 课 件 、综 合 应 用 等 (可 另 附 页 )
10成 果 申 报 材 料 目 录 内 容学 校 对 成 果 的 评 价 学 校 负 责 人 签 字 （ 盖 章 ） : 年 月 日11推 荐 意 见学 校 推荐意见 盖 章 年 月 日乡 镇 中 心 校 （ 局 直 学 校 ） 推荐意见 盖 章 年 月 日县 专 家 组 评审 意见 组 长 签 字 ： 年 月 日12评 审 意 见县 基 础 教 育 教 研 室 审 批 意见 盖 章 年 月 日13
