公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：表号：卫统9表注册地址：制表机关：卫生部地址：批准机关：国家统计局行政区划代码：□□□□□□批准文号：国统制[20XX]5号被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□有效期至：20XX年被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□从业人员数□□□□□持健康合格证明人数□□□□□2营业面积□□□□□□□m二、单位类别宾馆□饭馆□旅店□招待所□车马店□咖啡馆□酒吧□茶座□公共浴室□理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□舞厅□音乐厅□体育场（馆）□游泳场（馆）□公园□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候诊室□候车（机、船）室□公共交通工具□三、集中空调和饮用水1
集中空调通风系统：有□（定期清洗：是□否□）无□2
饮用水：集中式供水□（其中：管道分质供水□）二次供水□分散式供水□其他□四、经营状况1
关闭□五、卫生许可情况1
卫生许可证号：2
新发□变更□延续□注销□日期：□□□□年□□月□□日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况a级□b级□c级□不予评级□未评级□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：第1页共2页填报说明：报告范围：已经发放公共场所卫生许可证的单位均应填报本信息卡
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报
本信息卡应在完成公共场所卫生许可证发证、变更、延续、注销后5日内填报
对已建卡的单位，信息卡内容有变动的，必须填报
第2页共2页
