第1页，共5页拔牙手术协议范本（标准版合同模板）甲方：**单位或个人乙方：**单位或个人签订日期：**年**月**日签订地点：**省**市**地第2页，共5页拔牙手术协议范本一、我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除
或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________
二、医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜
医生已对我进行了仔细的检查
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生
这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、_____、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况
三、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1
炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2
高血压：高于180/100mmhg4
血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病四、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1
牙槽骨折断3
上颌结节折断4
邻牙或对合牙折断或损伤5
