原发性肝癌诊疗规范2017VIP免费

原发性肝癌诊疗规范2017原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。1筛查1.1辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。）④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。1.2肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。1.3肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：HepPar-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。余略。2诊断2.1乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测，发现：①肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快进快出”典型特征，则可作出肝癌的临床诊断；②肝内直径＞2cm的结节，上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征，即可诊断为肝癌。2.2乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现：①肝内直径≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检，或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；②肝内直径＞2cm结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检以明确诊断。2.3乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其持续升高，应行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。→如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应密切随访AFP水平及每隔2-3个月一次的影像学复查。3分期3.1performancestatus，PS分级体力状况012345正常活动；症状轻，生活自理，可从事轻体力活动；能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床不超过50%；肿瘤症状严重，白天卧床＞50%，可起床站立，部分生活自理；病重，卧床不起；死亡。3.2Child-Pughstatus临床项目1分2分3分肝性脑病腹水总胆红素白蛋白凝血酶原时间延长无无＜3435＜41-2轻度34-5128-354-63-4中重度＞51＜28＞6A：5-6分；B：7-9分；C：≥10分HCCPS=0-2PS=3-4Child-PughA/BChild-PughC无有无有肿瘤1个2-3个≥4个≤5cm＞5cm≤3cm＞3cmIa期手术切除消融Ib期手术切除TACE消融/+TACEIIa期手术切除TACEIIb期TACE手术切除全身治疗（索拉菲尼/FOLFOX4等）IV期对症支持治疗IIIa期TACE全身治疗手术切除放疗IIIb期TACE全身治疗手术切除放疗肝移植（UCSF）全身状况肝功能肝外转移血管侵犯4Therapy4.1手术外科手术是肝癌的首选治疗方法，但肝癌患者多合并有肝硬化，确诊时多已达中晚期，获得手术机会的仅20-30%。4.1.1术前肝功能储备之评估基于PS评估患者的全身情况，以Child-Pugh评分、吲哚氰绿（ICG）清除实验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储备情况。一般认为：...