社区卫生服务状况调查问卷您好：营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构，为了解营中社区居民医疗卫生保健需求，促进居民主动参与卫生事业发展，完善卫生政策制定，特制定本调查问卷。一、调查对象基本情况1.您的年龄：20岁-40岁41岁-60岁61岁-80岁80岁以上（）2.文化程度：初中（）高中（）大专大学本科硕士及以上（）3.您月收入：1000元以下（）1001-3000（）3001-5000（）5001-1000010001以上4.您目前身体状况：很好一般体弱差二、新医改政策了解程度知道√不知道×5、营中社区卫生服务中心所有药品都是零差价销售。6、营中社区卫生服务中心实行单病种限价7、营中社区卫生服务中心门诊费用享受报销8、营中社区卫生服务中心除了医疗业务外还有预防、保健、康复、计划生育指导等业务第1页共15页9、营中社区卫生服务中心成立5个社区工作团队分别服务五个居委居民三、医疗卫生保健需求10、你和你的家人如生病，一般首先想去的是：a.营中社区卫生中心b.王营社区卫生服务中心c.卫生服务站或诊所d区医院e市一院11、营中社区卫生服务中心有哪些科室：内科外科口腔科中医科五官科中医理疗化验室b超室放射科康复科计划免疫接种大厅妇保科儿保科慢病科12.您对营中社区卫生服务中心工作水平总印象是：非常满意（）基本满意（）不满意非常不满意（）13您对营中社区卫生服务中心环境的总印象是：非常满意（）基本满意（）不满意非常不满意（）14.您对社区卫生服务工作团队看法：很好，很方便（第2页共15页）有点作用（）无所谓（）15你对社区卫生服务机构的收费看法如何：合理（）比较合理（）不合理（）16您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区开展医疗、保健、康复、设立.家庭病床等（3）开展健康检查（4）改革医保制度，提高居民在社区看病报销比例增加（5）贫困户的医疗救补（6）健身康复（7）其他衷心感谢您的支持和协作。祝您身体健康生活愉快。第二篇：社区卫生服务状况调查问卷社区卫生服务状况调查问卷您好：我是影像学专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映社区日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平希望能得到您的支持和协助。本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。您的回答将对改善我市社区卫生服务水平提供帮助。衷心感谢您的支持和协作。祝您们身体健康生活愉快。一、调查对象个人基本情况1.您的性别：男女2.您的年龄：22岁以下23岁—35岁36岁—55岁56岁—75岁75岁以上第3页共15页3.配偶情况：在婚离异丧偶4.您每个月工资（退休金）情况（元）：1000以下1000—15001500—20002000—25002500—30003000以上5.您对自己身体情况的评价：很好一般体弱很差长期卧床二、日常疾病治疗花费与报销情况调查6.您去过社区卫生服务站吗：去过没去过（跳到下一题）您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病打针输液拿药其他（请注明）7.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—10001000—20002000—30003000—40004000—50005000以上（请注明）8.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%20%—40%40%—60%60%—80%80%以上三、社区卫生服务中心情况调查9.您家周围有社区医院吗：有，比较近，可以步行前往有，比较远，可以坐车前往没有不清楚10.您对社区卫生服务机构服务水平的总体印象是：非常满意基本满意一般基本不满意非常不满意11.您在社区卫生服务中心（站）就诊时，医生接诊时的情况是：能耐心听取你叙述病情，作细致的检查诊治检查不细致三言两语就开处方技术水平不行没法确诊11.你对社区卫生服务机构的收费看法如何合理比较合理不合理14.您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗：愿意不愿意说不清楚15.上题中影响您的抉择的最重要的因素是：就医便捷情况就医技术水平与设备情况就诊所花费用情况服务态度情况其他因素四、上门服务与保健服务情况调查16.您居住的社区内是否有上门服务的责任医生：第4页共15页有下一题没有/不清楚跳到第24题17.您请社区卫生...
