第1页共6页重庆市企业自主创新引导专项项目申请书项目名称：申报单位：（盖章）技术领域：项目负责人：手机：申报日期：重庆市科学技术委员会2015年9月第2页共6页一、申报单位基本情况单位名称单位地址单位组织机构代码法定代表人联系电话开户银行户名银行账号营业执照注册号税务登记号近三年获得荣誉□高新技术企业□科技小巨人企业□市级以上创新创业大赛获奖企业职工总数（人）研发人员数（人）拥有成果及知识产权数（项）授权发明专利数（项）上年度经营情况主营业务收入（万元）研发经费支出（万元）利润总额（万元）缴税总额（万元）第3页共6页二、成果创新性1、成果及知识产权情况序号成果及知识产权名称证书编号来源2、核心技术及解决的主要问题（限200字）3、创新点（限200字）4、成果转化及产业化情况等（限300字）第4页共6页三、项目效益情况1、成果转化产品（服务）收入情况序号成果转化产品（服务）名称成果转化产品（服务）销售收入（万元）20年20年20年2、成果转化产品出口情况序号出口产品名称出口国家（地区）出口规模（数量）创汇（万美元）第5页共6页四、项目组成员姓名职称专业工作单位项目中的分工第6页共6页五、申报单位承诺六、区县科委（局）推荐意见七、附件（一）企业2012年以来获得的高新技术企业、科技小巨人企业、市级以上创新创业大赛获奖企业等荣誉证明复印件;（二）项目成果及知识产权证明、受让合同等复印件;（三）成果转化产品（服务）收入证明材料1、申报单位上年度会计报表及纳税申报表;2、申报单位上年度销售收入分类明细账，并标识本项目成果转化产品（服务）所属类别;3、本项目成果转化产品（服务）上年度销售明细表;4、项目成果转化产品上年度主要客户信息。特此声明：本申请表中所填内容及报送的附件材料真实可靠，如有弄虚作假行为，本单位愿承担一切责任。（申报单位盖章）法定代表人（签名）：日期：年月日经审查，该项目符合申报条件，材料真实，同意推荐。（区县科委盖章）法定代表人（签名）：日期：年月日
