感觉统合基础资料表编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿□早产□足月□过产期□自然产□产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史：□母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿□个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无感觉统合发展核对表编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。□□□□□6．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。□□□□□7．语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。□□□□□8．看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。□□□□□9．俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。□□□□□10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。□□□□□（二）脑神经生理抑制困难：11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。□□□□□12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。□□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。□□□□□14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。□□□□□15．看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。□□□□□16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。□□□□□17．换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。□□□□□18．别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。□□□□□19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。□□□□□20．睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。□□□□□（三）触觉防御过多及反应不足：21．脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。□□□□□22．到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。□□□□□23．轻微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼儿园、学校，对其产生恐惧。□□□□□24．常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。□□□□□25．不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。□□□□□26．成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。□□□□□27．游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。□□□□□28．...
