杜绝和减少口服给药不良事件的发生主讲人：xXx安全不良事件定义回顾给药不良事件目录制定整改措施效果评价安全不良事件定义护理不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的安全因素和事件。何谓护理不良事件可预防不可预防不良事件护理不良事件分级IV级事件Ⅲ级事件Ⅱ级事件I级事件未造成后果事件不良后果事件警告事件隐患事件回顾给药不良事件回顾20xx年给药不良事件实习护士擅自配药IV级不良事件值班医生及时发现当班护士正忙重新配置药液报告护士长医生下达医嘱事件一误将静脉用药接入导尿管单独让实习同学操作回顾20xx年给药不良事件Ⅲ级不良事件被家属发现询问是否会做报告护士长膀胱冲洗事件二接班时发现未及时将药物发放给患者回顾20xx年给药不良事件医嘱：口服氯化钾溶液IV级不良事件将药物发放给患者报告护士长护士取药事件三回顾20xx年给药不良事件事件四异烟肼0.4g/天发放成0.2g/天责任组长核对患者药物Ⅲ级不良事件重新向患者宣教立即更改吃法报告护士长回顾20xx年给药不良事件别嘌醇50mg/d发放为500mg/d组长立即更改剂量IV级不良事件患者并未服用报告护士长事件五回顾20xx年给药不良事件次日发现泵入速度与剩余药量不符未认真观察液体运行情况IV级不良事件夜间奥曲肽3ml/h泵入报告护士长事件六回顾20xx年给药不良事件再次强调该药的用药方法患者将塞肛用的双氯芬酸钠栓口服发现后立即阻止了患者IV级不良事件报告护士长事件七回顾20xx年给药不良事件■静脉给药口服给药■导管滑脱■标本采集■其他制定整改措施针对20xx年发生最多的口服给药事件，护士长zu织全体护士讨论，杜绝和避免口服给药不良事件的发生。环境检查不到位床号不规范光线较暗缺乏法律意识对安全用药重要性认识不足法科间、班次间交接不严责任心不强一腕带核查走形式人身体倦怠班次薄弱护士配备不足依赖实习生操作管理护士对相关知识掌握欠缺护士长未考核培训效果为何出现口服给药错误交接班重点不突出护士长督察不力处理医嘱不仔细带教不严P(计划)1.科室zu织相关制度培训，实施规范的zu织管理。2.加强环节管理。3.加强实习生管理。4.落实身份识别制度，做好腕带核查。5.营造主动报告氛围。6.有效收集不良事件信息，避免本科室发生类似事件。7.科室zu织质量讨论8.严格落实三级指控。1.护士长zu织检查制度、用药流程、用药错误应急预案等培训和质量讨论分析。2.与医务部、药学部负责人沟通，从源头防止医生开错医嘱、配错药。3.实习生严禁单独操作，必须在老师指导下操作。违规者将被追究责任。4.教育护士养成在治疗过程中仔细检查患者的习惯。D(实施)D(实施)5.发生不良事件后，主动上报(轻责),不主动上报(重则)。6.护士长不定期剖析他科(院)给药不良事件案例。7.每月zu织质量讨论，剖析自身问题。8.责任护士每日核对分管病人口服药，责任组长每周核对所有病人口服药，护士长不定期抽查部分患者口服药服药情况。1.抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。2.督察实习带教落实情况。3.抽查身份识别制度落实情况。4.抽查护士对相关药理知识掌握情况。5.加强与药学部、医务部沟通、协作，确保用药安全。C(检查)1.护士对相应知识掌握较好。2.身份识别落实到位。3.实习生管理规范，未发现单独操作现象。4.暂未出现口服药不良事件的发生。A(处理)1.流程标准化。2.检查标准化。3.带教正规化。4.危险最低化。S(标准化)制定整改措施1、事件统计：整改前，口服给药不良事件平均每月发生20次，其中大部分为漏服。通过加强设备维护、制定清晰的执行流程打造高效的护理团队，整改数据显示，口服给药期间不良事件发生次数明显下降，平均每月不良事件发生次数减少至5次左右。2、用药评价：整改前，漏服、误服药品数量迅速增加，其中以盐酸多西环素片为主，使用率较高。整改后，用药正常，未发生漏服、错服现象。3.患者评估：整改后，医院对口腔护理服务情况进行了问卷调查。结果显示，在短短三个月的使用过程中，患者满意度显着提高。患者对口服用药时间、效果、用药方法等方面均给予积极...
