动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点及作业内容动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火时间分析年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害分析序号安全措施确认人1动火设备内部构建清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已经在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间距大于10m9现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锨（）把，石棉布（）块10其他安全措施：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人教育方式申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分本许可证一式三联，一级和特殊动火：第一联存放在动火点所在单位（监护人），第二联动火人持有，第三联安全管理部门存档；二级动火：第一联动火点所在车间操作岗位（监火），第二联动火人持有，第三联生产车间存档。受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线家盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过重置、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业看，必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法是补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（），救生绳（），气防装备（）11其他安全措施：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分本许可证一式三联，第一联作业负责人持有，第二联监护人持有，第三联受限空间所在单位存档。吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装只会及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自年月日时分至年月日时分吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t,但形状复杂，刚度小，长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴风/大雾/六级以上大风）,已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具、保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带点线路解除，并保持安全距离12人员随同吊装重物货吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作业装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和作业，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜...
