中国严重脓毒症、脓毒性休克治疗指引2014年VIP免费

1中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severesepsis)和脓毒性休克(septicshock)。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡[1,2,3,4,5,6]。中华医学会重症医学分会于2007年制定了"成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南"，为脓毒症的诊治提供了规范与指导，但随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法(附录[7,8,9,10])制定了本指南。定义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。诊断标准一、脓毒症诊断标准存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点：1．一般临床特征：(1)发热(体温>38.3℃)；(2)低体温(体温<36℃)；(3)心率>90次/min，或大于不同年龄正常值的两个标准差；(4)气促；(5)精神状态的改变；(6)明显水肿或液体正平衡(24h超过20ml/kg)；(7)高血糖症[血糖>7.7mmol/L(140mg/dl)]且无糖尿病史。2．炎症反应指标：(1)白细胞增多(WBC>12000/μl)；(2)白细胞减少(WBC<4000/μl)；(3)WBC正常但幼稚白细胞总数超过10%；(4)血浆C反应蛋白>正常两个标准差；(5)血浆降钙素原>正常两个标准差。3．血流动力学：2低血压[收缩压<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa),平均动脉压(MAP)<70mmHg或成人收缩压下降超过40mmHg或低于年龄段正常值两个标准差]。4．器官功能障碍：(1)低氧血症[PaO2/吸氧浓度(FiO2)<300mmHg]；(2)急性少尿(即使给予足够的液体复苏，仍然尿量<0.5ml·kg–1·h–1且至少持续2h以上)；(3)血肌酐>44.2μmol/L(0.5mg/dl)；(4)凝血功能异常(国际标准化比值>1.5或APTT>60s)；(5)肠梗阻(肠鸣音消失)；(6)血小板减少(PLT<100000/μl)；(7)高胆红素血症[血浆TBil>70μmol/L(4mg/dl)]。5．组织灌注指标：(1)高乳酸血症(乳酸>1mmol/L)；(2)毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。二、严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，下述任意一项：(1)脓毒症所致低血压；(2)乳酸大于正常值；(3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍<0.5ml·kg–1·h–1至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2<200mmHg；(6)血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)胆红素>34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT<100000μl；(9)凝血障碍(国际标准化比值>1.5)。初始复苏1．推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L)的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：(1)中心静脉压8～12mmHg；(2)MAP≥65mmHg；(3)尿量≥0.5ml·kg–1·h–1；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%(1B)Rivers等[11]研究发现，早期定量液体复苏可提高急诊科脓毒性休克患者的存活率。最初6h达到上述推荐意见中的4项指标，可使患者28d病死率降低15.9%，此治疗策略称为早期目标导向治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)。我国8家ICU314例脓毒症患者的多中心随机对照试验显示，EGDT组28d病死率(75.2%)较对照组(57.5%)降低17.7%[12]。然而，ARISE研究将51个临床研究中心的1600例脓毒性休克患者随机分为EGDT组和常规治疗组，并未发现两组间28d病死率、ICU病死率、院内病死率存在统计学差异[13]。我们对6项RCT[11,12,13,14,15,16]研究进行Meta分析显示，EGDT可降低脓毒症患者的短期(院内、ICU或28d)病死率。3然而，两项大规模多中心随机对照研究(ProCESS研究和ARISE研究)显示，EGDT组重症脓毒症和脓毒性休克的远期(60d或90d)病死率并无明显改善。ProCESS研究将美国31个急诊中心的1341例脓毒症患者随机分为程序化EGDT组、程序...