药品调剂差错事故管理制度为提高调剂部门科学管理水平,保障患者用药安全,根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》,特制定本制度
药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为;事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为
药品调剂差错可分为内部差错和发出差错:⑴内部差错:在药品调剂过程中发生的,被本人或科内其他人员发现后,及时更正,未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的;⑵发出差错包括以下情况:①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括“十八反、十九畏”)和过期变质,不论患者使用与否,或内部发现而患者已用药的(未造成事故);②分装药品
商品标签与内装药品不符的;数量不对而发给患者的;③计价或审核错误,造成患者或医院经济损失的
差错事故分级判定标准:⑴事故:配、发错药品,已用于患者,造成人身损害的
⑵严重差错:①配、发错药品,已用于患者,未造成人身损害的;②药品过期失效、发霉、变质者,已发用于患者,未造成人身损害的;③分装药品错误,已发用于患者,未造成人身损害的
⑶一般差错:①配、发错药品,及时发现追回而未用于患者的;②不按处方发药,多发或少发,经查出的;③违反相关制度、规范、常规等,未造成严重后果的
调剂差错的预防
调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”
调剂差错的报告及处理第1页共10页⑴药品调剂差错的当事人,在获知差错发生后,必须立即核对相关的处方和药品,查找取药者,并立即向所在部门负责人报告
发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告
⑵部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》,一般差错每月汇总上报科主任,严重差错立即报告科主任,造成事故的立即报