中央广播电视大学护理学专业中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作业题目乙型肝炎护理病历姓名武娇娇学号1062001461816指导教师任燕完成日期2013年4月301分校兰州分校护理计划评分标准学校名称：兰州分校学号：姓名：评分项目要求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分5二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人55552（四）心理社会状况真实状况三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20七、护理记录反映病情的进展与转归103八、出院指导内容具体，条理清楚5九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5总分100指导老师评语指导教师签名:任燕总分:日期：2013、4、304慢性肾小球肾炎护理计划科别：感染科病室：5床号：28病案号：2013200入院时间：2013、4、20一.一般资料姓名：李斯性别：男年龄：45民族：汉籍贯：甘肃兰州婚姻：已婚职业：农民信仰：无文化程度：小学资料来源：病人入院方式：步入可靠程度：可靠病历记录日期：2013、4、20入院诊断：乙型肝炎5二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1．主诉：皮肤黄染，恶心，呕吐，乏力1月余，加重4天2．现病史：患者一月前在受凉后出现畏寒，发热，恶心，呕吐全身乏力等症状，休息后略有缓解。畏寒，发热，恶心，呕吐，腹痛，腹胀腹泻，自服“阿莫西林，感冒清，马丁宁”后无改善。与4天前患者自觉上述症状加重于上午9:30前来我院，我科以“乙型肝炎”收住入院。自发病以来，神志清楚，精神差，夜间睡眠欠佳，饮食欠佳，2便正常，近期体重明显减少。（二）现在身体状况1．饮食情况：厌食2．饮水情况：尚可3．大便情况：每日一次4．小便情况：排便正常65．睡眠情况：每日睡眠时间共6小时。无辅助睡眠6．自理程度：部分自理（三）既往身体状况1．既往病史：于2000年在我院被诊断“乙型肝炎”给予“拉米夫定，肝康片”口服治疗，一年后自行停药。否认“高血压，糖尿病，冠心病”病史。无药物及食物过敏史，无手术外伤史，无不洁接触史，无输血及血制品使用史。预防接种史不详。2．家族史：确认家族性遗传病，传染病病史，家庭其他成员健康状况良好。3．过敏史：无过敏史4．嗜好：无不良嗜好（四）心理社会状况1．人格类型：内向2．精神情绪状态：紧张73．对疾病和健康的认识：部分了解4．医疗费用支付形式：自费5．适应能力（病人角色）：基本适应6．住院顾虑：预后效果7．主要药物治疗（原则与药物名称）：给予抗病毒，抗感染，保肝药物，给予“肝康片，拉米呋定”口服治疗。三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查三系统两对半：乙肝表面抗原阳性乙肝表面抗体阴性乙肝表面e抗原阳性乙肝表面e抗体阴性乙肝表面核心抗原阳性乙肝表面核心抗体阳性HBV-DNA和DNA聚合酶检测：阳性提示体内有HBV复制，传染性强。四、体格检查（主要阳性体征）体温39脉搏87次每分呼吸20次每分血压128-80发育正常，营养差，表情痛苦，神清，精神欠佳。步入病室，问答切题，自动体位。8乏力，黄染，厌食，恶心，呕吐。腹胀腹痛，B超检查显示腹水，脾大，门静脉增宽，肝脏弥漫性改变。五、目前主要治疗及护理1.乙型肝炎常规隔离2.二级护理3.清淡饮食4给予“白蛋白，瑞干，七叶皂，拉米呋定，肝康片”等药物治疗5.维持内环境平衡稳定。日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名知识缺乏缺乏乙型肝炎的自我护理知识与缺乏正确的健病人能够复述有1.评估病人的需要及缺乏那些子网护理方面的知识；2.根据病人了解患者存在的病人能够复述自武娇娇9康指导有关关自我护理知识、病人能够实施部分自我护理计划的了解程度向病人讲述相关疾病的知识；3.发放宣传小手册。健康保健缺陷及误区，做到健康教育的放矢。我护理的知识并能够实施部分自我护理。10焦虑患者言行中透...
