附件Ⅰ公路水运工程试验检测机构换证复核申请书申请机构名称:XX建设集团路桥工程有限公司试验检测中心(章)申请日期:2013年09月10日交通运输部工程质量监督局制填表须知一、本表统一采用A4尺寸纸张,内容必须打印,检测机构对填表内容的真实、可靠性负责
二、本表可复印,填写的内容受表格限制时,可按本表格格式增加附页,但须连同正页编第页,共页
三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构
若为独立法人的此项不填
四、本《申请书》所选“□”内打“√”
五、检测机构主要负责人简历栏:分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历
六、本《申请书》适用换证和增项复核的申请
一、试验检测机构综合情况机构名称XX建设集团路桥工程有限公司试验检测中心机构性质□社团法人□事业法人企业法人□其他联系地址邮编联系电话传真E-mail/所属法人机构名称及法人代表XX建设集团路桥工程有限公司汤明所属法人机构性质□社团法人□事业法人企业法人□其他联系地址邮编100044联系电话传真E-mail法定代表人或机构行政负责人电话手机营业执照开户银行及帐号人员情况持试验检测人员证书总人数39持试验检测工程师证书人数23相关专业高级职称人数5试验检测用房总面积(m2)663行政、技术和质量负责人姓名性别出生日期职务职称专业从事试验检测年限试验检测证书编号男主任高级工程师交通工程男技术负责人高级工程师公路工程男质量负责人工程师公路工程申请类型换证复核□增项复核申请换证复核等级类型或增项内容公路综合乙级已有等级类型或已批准的增项内容公路综合乙级认证/认可情况(认证/认可部门/时间/证号)计量认证/国家认证认可监督管理委员会/2012
11/2012003294D二、组织机构框图注:1
独立法人的画出本试验检测机构内、外(行政或业务指导)部关系;2
非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位