超级肥胖症减重手术的围手术期管理(2020完整版)随着经济的快速发展及人们生活方式的改变，不仅肥胖症的患病率在全球范围内呈明显的上升趋势，且肥胖的程度也越来越严重［123］。通常认为，体质量指数(bodymassindex，BMI)超过50kg/m2即为超级肥胖症。近年来，减重代谢手术在我国广泛开展且发展迅速，其中接受减重手术的超级肥胖症患者也越来越多。超级肥胖症除了手术本身难度显著增加以外，常合并严重的肥胖相关疾病，使得手术风险也显著增大，手术相关并发症增多，而超级肥胖症患者的手术相关并发症处理难度相对较高，因此围手术期需要更全面的多学科团队参与的评估、术前准备和管理，才能保证手术的安全性，并提高远期临床疗效。目前，国内外针对减重与代谢手术形成一些共识，并制定了一系列临床指南，然而，在临床实践中，对于超级肥胖患者的围手术期管理上，常会碰到多方面的问题而缺少相应的理论、经验和证据指导。我院开展减重手术已有十余年，治疗过较多BMI>50kg/m2的超级肥胖患者，其中包括BMI超过70kg/m2的病例，在超级肥胖症患者减重手术方面积累了一经些验。本文根据目前国内外减重代谢手术指南及专家共识，结合相关文献论著和我院的临床经验，针对超级肥胖症(BMI>50kg/m2)患者行减重手术的围手术期管理及较多发生的问题进行探讨和经验分享。—、术前准备超级肥胖症患者术前准备包括两方面的内容，一方面是进行术前多学科评估，全面客观的了解患者的一般健康状况和合并疾病，以及该疾病对手术可能带来的影响和风险；另一方面是术前降风险，即通过术前处理和治疗，消除或者减轻有可能影响到围手术期病人安全的疾病和身心隐患，将病人的生理状态调整到较为理想的状态。对于超级肥胖症患者而言，减重手术的术前评估应该更为严格，多学科团队(multi-disciplinaryteam,MDT)行术前评估是必不可少的一环。MDT的构成至少包括减重外科、内分泌科、精神心理科和营养科医师，还必须术前有麻醉科、呼吸内科、心内科、重症监护科等专科医师联合会诊；重度肥胖症由于身体机能差，常会掩盖其他系统的问题，因而全面的术前检查必不可少，除了全面的病史、精神病史、体格检查和生化检查外，需同时行胃镜检查、肝脏核磁共振与脂肪定性、睡眠呼吸监测、动脉血气，腹部B超、月市功能、超声心动图等检查，以客观评估手术风险以及对术后临床结局进行客观预估。手术风险评估的目的在于明确是否符合手术指征，有无手术禁忌证，是绝对禁忌证还是相对禁忌证，可否通过术前处理治疗，消除禁忌证。另外还应做好术前相关的鉴别诊断，如少数患者可能合并脑垂体肿瘤、皮质醇增多症以及甲状腺功能减退等导致的继发性肥胖和药物性肥胖⑷。为保证超级肥胖患者的手术安全顺利进行并渡过术后危险期，各个相关科室均应有熟悉并掌握肥胖病人生理、病理和药理的专家，尤其是要有业务能力较强的麻醉科、带有呼吸机管理能力的重症监护病房为后盾与保障；一旦手术中及围手术期发生心功能不全、呼吸衰竭、脑梗死、肺栓塞等意外，应有能力及时制定并实施合理的应对方案⑸。通过术前准备和相关的处理，以降低手术和围手术期风险是术前准备的关键一环。超级肥胖症患者通常均合并重度通气功能障碍，以气道阻塞症状(如经常性夜间打鼾、呼吸暂停等)为特征，是导致围手术期病人死亡的主要原因之一。围手术期呼吸和气道管理尤为重要，应常规检查胸部X线片及动脉血气分析，关注PaC02是否增高。行多导睡眠呼吸监测(polysomnography，PSG)，判断有无睡眠呼吸暂停综合征及其严重程度。因为这类患者在意识模糊或麻醉诱导时，可能发生气道梗阻或气道暴露困难。笔者的经验是：MDT原则需要贯穿始终，麻醉科、呼吸内科、心内科、重症监护科等专科医师联合会诊，术前积极行呼吸功能锻炼，提升肺活量’必要时持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)治疗至少2周，2周后评估患者的动脉血气、夜间血氧变化等。必要时，麻醉前清醒状态下行经鼻纤支镜引导气管插管。手术前后积极应用抗生素，以预防肺部感染的发生。并告诫术前戒烟，一般建议至少戒烟三个月后再手术。肥胖症和腹腔镜手术通常是围手术期深静脉血栓栓塞(deepvein...
