手卫生QCC汇报院感科刘利丹1、开展手卫生QCC的背景2、产科高危手卫生QCC过程3、手卫生QCC效果评价与总结开展手卫生QCC的背景医院感染管理质量控制指标（2015版）《等级医院评审》支撑材料目录--手卫生按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【Ｃ】1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。材料目录：1.医务人员手卫生基本原则2.医务人员洗手标准操作规程3.医务人员卫生手消毒标准操作规程4.医务人员外科手消毒标准操作规程5.卫生部及我院医院感染及传染病疫情管理质量考核标准6.手卫生设施配备情况调查汇总7.干手纸巾盒安装统计【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、回馈，有改进措施。材料目录：1.医院感染管理及传染病疫情管理质量考核标准（2012年版）—手卫生部分2.手卫生执行情况入科室检查记录及改进意见书3.科室整改措施反馈4.全院手消毒液领用量的统计5.手卫生改进措施通知【Ａ】符合“Ｂ”，并医院全员手卫生依从性≥95%。材料目录：1.手卫生依从性、正确率统计分析2.手卫生正确性调查统计3.手卫生依从性调查原始资料湖南省《医院感染管理专项检查标准》产科高危病房手卫生QCC过程4月22日产科高危病房查房提出存在手卫生不规范、依从性不高等问题熊婴主任、刘海燕护士长对院感管理工作高度重视，要求到院感科到产科高危蹲点4月22日将产科高危病房定为“手卫生QCC示范科室”4月27日对产科高危病房进行手卫生基线调查：1、依从性、正确性监测（4月27日—5月1日）2、问卷调查基线调查结果4月27日医生依从性40%，正确率0%，护士依从性20%，正确率10%，合计手卫生依从性30%，正确率5%。4月28日科室组织全体医务人员进行学习，强化手卫生意识，落实手卫生。院感科连续4天再次进行手卫生依从性调查，统计数据：医生依从性82.5%，正确率70%，护士依从性77.5%，正确率55%，合计手卫生依从性80%，正确率62.5%。活动过程5月5日“手卫生日”在产科高危病房组织手卫生知识培训、开展手卫生QCC活动（成立科室手卫生品管圈、确定目标、利用头脑风暴法、鱼骨图工具进行问题分析、制定计划运用PDCA管理工具开展工作）成立高危产科手卫生QCC活动小组。顾问：刘利丹组长：熊婴副组长：刘海燕圈长：刘运真、黎爱武圈员：科室全体医护人员，包括进修、实习轮科者目标设定提升7.3%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%基线第一阶段第二阶段第三阶段手卫生目标1、医务人员手卫生依从性≥95%，手卫生正确率≥95%。2、建立手卫生监测的长效机制。whatwhyhowwhowhenwhere问题点原因分析对策方案负责人执行时间地点态度手没有被污染、别人都不做、时间不够、洗不洗没关系重新认识手卫生熊婴、刘海燕5-6月高危病房认知未意识手卫生重要性、手卫生用品成本高、无考核机制加强培训、进行感染成本核算、纳入日常考核熊婴、刘海燕5-6月高危病房行为洗手伤手、忙不过来、戴了手套加强监督、培养手卫生习惯、备护手霜熊婴、刘海燕、刘运真、黎爱武5-6月高危病房依从性低对策拟定实施—5W1Hwhatwhyhowwhowhenwhere问题点原因分析对策方案负责人执行时间地点态度戴手套可以不洗手、未养成习惯纠正戴手套不洗手的错误认识、培养手卫生习惯熊婴、刘海燕5-6月高危病房认知未掌握手卫生的指征、七步洗手法，洗手时间不够强化训练，人人掌握手卫生的指征、七步洗手法熊婴、刘海燕5-6月高危病房行为不习惯用手消毒剂、缺乏监督、考核机制告知手消毒剂的优点、加强监督熊婴、刘海燕、刘运真、黎爱武5-6月高危病房正确性低对策拟定实施—5W1H实施分为三个阶段：第一阶段：达到手卫生依从性≥80%、手卫生正确性≥75%；第二阶段：达到手卫生依从性≥90%、手卫生正确性≥85%；第三阶段：手卫生依从性≥95%手卫生正确性≥95%。手卫生QCC效果评价与总结通过验收（暗访），手卫生依从性达到87.5%，正确性达到87.5%。有形效果了解QCC手法，提升管理能力提升解决问题的能力，增加成就感提升科室人凝聚...
