消化道早癌病理王瑞才•我国是消化道癌的高发区，但早癌检出率小于＜10％，美国约20％•在日本，因有国家癌症筛查项目，检出的早癌占比达70%。•内镜检查用于普查需要消耗大量的人力、物力，且由于其是侵入性检查，很多无症状、低发病风险的患者难以接受•即使日本也无法对全体人群进行内镜普查。只有针对高危人群进行的筛查，即便如此，也是世界上少有的行之有效的方法。•日本人口一亿两千万，内镜检查人次每年接近两千万•83%的内镜配置在床位小于20张的诊所•中小规模医疗机构完成大部分内镜检查•日本食管癌每年新发病约2万例，胃癌约10万例，结直肠癌约10万例•早期癌是指病变浸润不超过粘膜下层的癌，局限于黏膜层的称黏膜内癌•早癌肉眼大体分型：•隆起型(I型)•浅表型(II型)•凹陷型(III型)•浅表型(II型)又分为：•浅表隆起型(IIa型)•浅表平坦型(IIb型)•浅表凹陷型(IIc型)•凹陷型被证明预后更差。•1984年日本首次报道EMR手术，1997发明IT刀，开始普及。1999年，普及ESD手术•EMR/ESD在美国尚未广泛应用于临床。•欧洲推荐参考日本治疗指南。•英国指南认为EMR/ESD可根除早癌，证据等级B级。•我国近十年开始逐渐推广EMR/ESD手术，目前，能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志。•日本ESD手术前不常规做活检病理，根据内镜下标准诊断早癌，手术后送病理检查•EMR/ESD疗效评估：•整块切除(enblocresection):病变在内镜下一次性被整块切除｡•完整切除(completeresection/R0resection):整块切除标本在病理学水平达到水平切缘和垂直切缘均阴性｡•治愈性切除(curativeresection):无或低淋巴结转移风险的完整切除｡例如,胃部完整切除病变黏膜下浸润深度低于500μm且无血管淋巴浸润者,为治愈性切除｡•ESD适应证•食管：•(1)大于15mm的食管高级别上皮内瘤变;•(2)早期食管癌:结合染色､放大和EUS等检查,确定病变的范围和浸润深度,局限于m1､m2､m3或sm1且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高-中分化鳞癌;•(3)伴有不典型增生和癌变的Barrett食管;•(4)姑息性治疗:侵犯深度超过sm1､低分化食管癌和心肺功能较差而不能耐受手术的高龄患者或拒绝手术者,需结合术后放疗｡•ESD适应证•胃：•(1)不论病灶大小,无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌•(2)肿瘤直径小于或等于30mm,合并溃疡存在的分化型黏膜内癌;•(3)肿瘤直径小于或等于30mm,无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜下癌•(4)肿瘤直径小于或等于20mm,无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌;•(5)大于20mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变•(6)EMR术后复发或再次行EMR困难的黏膜病变;•(7)高龄､或有手术禁忌证､或疑有淋巴结转移的黏膜下癌,拒绝手术者可视为ESD相对适应证｡•ESD适应证•结直肠：•(1)无法通过EMR实现整块切除的､大于20mm的腺瘤和结直肠早癌｡术前需通过抬举征､放大内镜或EUS评估是否可切除;•(2)抬举征阴性(non-liftingsignpositive)的腺瘤和早期结直肠癌;•(3)大于10mm的EMR残留或复发病变,再次EMR切除困难的病变;•(4)反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变｡•结直肠ESD操作因其难度高､风险大,需要更严格的培训｡•食管ESD因其操作空间小､且受食管蠕动和心脏搏动的影响,难度更高,需在熟练掌握胃和结直肠ESD后开展｡•ESD术后标本处理ESD术后标本的处理•ESD术后将整块切除的标本展平、黏膜面朝上用标本固定针固定于平板上•注意组织标本要充分展开，尤其是边缘不能卷曲，这样对于水平切缘的判断至关重要•标本固定针要要尽量插在水平切缘的断端上(边缘1mm内)，把卷曲的粘膜肌拉伸展开，注意力度适中。ESD术后标本的处理•观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、黏膜病变的肉眼所见（大小、形状、颜色、硬度等），标记口侧、肛侧、前后壁或左右壁，留取白光内镜、染色内镜及放大内镜图像，ESD术后标本的处理•摄像后将标本全部浸没于10%中性缓冲福尔马林溶液中固定•把标本送达病理科的同时，发送电子版标本图片，注明可能的肿瘤最近切缘以及建议的标本取材第一刀位置。病理科取材日本病理科取材•取材前摄像•取材时间30分钟以上•日本医护比1：4病理取材病理取材•取材前仔细观察标本，精心设计标...
